LaRiproduzione Visiva della Wechsler Memory Scale

Complesso Socio-Sanitario e Ospedaliero
“Villa Immacolata”, Viterbo
La Riproduzione Visiva della Wechsler Memory Scale
Un test breve per la memoria a lungo termine per pazienti con Demenza di Alzheimer e aMCI ? Taratura preliminare e considerazioni critiche.
1
M. Ruggeri, Neuropsicologo 1 C. Jenner, Neuropsicologo 2 ! S. Proietti, Psicologo 2"
Servizio di Neuropsicologia, Centro di Riabilitazione C.A.R., Roma 2 Complesso Socio-Sanitario e Ospedaliero “Villa Immacolata”, Viterbo. "
"
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Introduzione
La Wechsler Memory Scale (WMS) (1,2), largamente impiegata a livello internazionale, ma quasi assente nella neuropsicologia italiana, contiene alcune brillanti prove per la
valutazione della memoria, molto note ed utilizzate in Italia, con numerose tarature in italiano. Il subtest della Riproduzione Visiva della WMS invece non ha mai ricevuto lo stesso
interesse. Questa prova, richiede principalmente l’integrità delle funzioni mnesiche e della working memory visiva, che sono degli importanti markers cognitivi nella Demenza di
Alzheimer (DA) lieve e nel Mild Cognitive Impairment amnesico (aMCI). Le aree cerebrali che sottendono queste funzioni sono quelle temporo-mediali e le connessioni occipitotemporali (Ventral Stream) del “What System” (3), che sono primariamente interessate dal processo neurodegenerativo della DA. La nostra esperienza clinica ci ha mostrato infatti che
la rievocazione di una figura geometrica dopo una breve esposizione, sia una prova molto sensibile al deficit di memoria, soprattutto se di tipo temporo-mediale, e al decadimento
cognitivo in generale (4, 5, 6). La letteratura riporta che anche le prove di memoria visiva, oltre alla memoria episodica verbale, rappresentino misure sensibili al danno cognitivo nella
DA iniziale e nel aMCI (7,8,9), anche se c’è evidenza contrastante sull’incidenza dei deficit di memoria visiva isolata in condizioni di aMCI (10,11). La letteratura indica inoltre un pesante
effetto dell’età e della scolarità, e che la sua capacità discriminatoria tra cerebrolesi destri e sinistri sia poco rilevante (5,6).
Riteniamo quindi che la Riproduzione Visiva della WMS possa essere utilizzata maggiormente in ambito clinico come test breve di screening per il deficit mnesico in pazienti con
sospetta DA lieve o MCI, offrendo essa anche il vantaggio di superare le difficoltà di valutazione della memoria verbale in soggetti con disturbi di tipo afasico, ed i limiti insiti nelle
tradizionali prove di Rievocazione della Figura di Rey (12), del Benton Visual Retention Test (BVRT) (13,14), e del Corsi supraspan (15), poco adatte per uno screening rapido.
Questo lavoro consiste in una taratura preliminare della Riproduzione Visiva della WMS, con l’aggiunta di una prova differita (allo scopo di “pesare” maggiormente la prova sulle
funzioni mnesiche), su un piccolo campione di 55 soggetti.
Metodi
Sono state impiegate le 3 tavole del subtest Riproduzione Visiva della WMS (Fig. 1), con la seguente procedura: esposizione per 10 sec dello stimolo - riproduzione immediata riproduzione differita dopo 10 minuti. Lo scoring prevede un punteggio di 0, 1, 2 per ogni figura sulla base della presenza ed accuratezza degli elementi delle figure (stessi criteri di
scoring del test di Aprassia Costruttiva (15), ottenendo 3 punteggi: Riproduzione Immediata (range 0-8), Riproduzione Differita (0-8), Punteggio Totale (0-16).
Le prove sono state somministrate ad un campione di 55 soggetti di controllo (11 M, 44 F; età 41-90; scolarità 5-17 anni), suddiviso in due classi di età (41-65 e 66-90) e due classi
di scolarità (5-8 e 13-17), con i seguenti criteri di inclusione: anamnesi neurologica e psichiatrica negativa, assenza di limitazioni non sensomotorie nella vita quotidiana, punteggio
MMSE ≥26. Inoltre, al fine di escludere condizioni di possibile MCI con compromissioni a livello delle funzioni mnesiche e visuospaziali, sono stati esclusi soggetti con punteggi inferiori a
2/3 nella sottoprova “Rievocazione” e di 0/1 nella “Prassia Costruttiva” del MMSE.
Per ognuno dei quattro gruppi di soggetti sono state calcolate le Medie e le Deviazioni Standard dei punteggi di Riproduzione Immediata, Differita e Punteggio Totale. Sul campione
intero sono stati calcolati inoltre i punteggi al 5° e 10° Rango Percentile (RP) (Tab. 1 e 2). Si suggerisce l’utilizzo di punteggi cut-off a < 1 DS e/o al 5° Rango Percentile del Punteggio
Totale.
Risultati
Età
Scolarità
41-65
Ripr. Imm.
5-8
13-17
66-90
Ripr. Diff.
Punt. Tot.
Ripr. Imm.
Ripr. Diff.
Punt. Tot.
4.3 (1.5)
(N=8)
3.4 (2.2)
7.6 (3.4)
4.4 (1.9)
(N=12)
2.7 (1.4)
7.1 (3.0)
6.1 (1.8)
(N=26)
5.4 (2.1)
11.5 (3.7)
4.3 (1.9)
(N=9)
2.7 (1.7)
7.8 (3.9)
Tab. 1: Medie e (DS) dei 3 punteggi della Riproduzione Visiva nel campione di controllo diviso in
2 classi di età x 2 classi di scolarità.
Campione
intero
(N=55)
Ripr.
Imm.
Ripr. Diff.
Punt. Tot.
5.2 (2.0)
4.1 (2.2)
9.3 (4.0)
RP 5°: 2
RP 10°: 2
RP 5°: 1
RP 10°:1
RP 5°: 3
RP 10°: 4
Tab. 2: Medie, (DS), 5° e 10° Ranghi Percentili dei 3 punteggi della Riproduzione Visiva nel
campione di controllo intero.
Conclusioni
I punteggi normativi ottenuti da questa taratura preliminare possono fornire al clinico uno
strumento utile e rapido per lo screening del deficit di memoria nei pazienti con DA e MCI,
indicato anche per quei pazienti con deficit lessicali non valutabili con test di memoria verbale.
Abbiamo riscontrato nel campione un’elevata varianza delle performances ed un precoce
declino età-correlato delle funzion prassico-costruttive, effetto già noto in letteratura (6). Tali
riscontri determinano nei punteggi cut-off un “effetto pavimento” che inficia la sensibilità della
prova. Il Punteggio Totale invece, avendo un range più ampio consente di ovviare in parte a
questo limite.
Dal punto di vista qualitativo, abbiamo riscontrato nella pratica clinica una caduta selettiva
nella riproduzione della 3° figura (che contiene due stimoli) nei soggetti con disturbi di
memoria, per il maggiore impegno della working memory e per effetto dell’interferenza.
Per le limitazioni suddette e per l’esiguità del campione, queste norme preliminari devono
essere utilizzate con cautela. Tuttavia, a nostro avviso, avendo il nostro studio pilota rilevato
dei limiti nell’attendibilità della prova (16,17), non possiamo non ricordare quanto già Lezak
suggeriva nel suo manuale “Valutazione Neuropsicologica” a proposito del BVRT (“However, it
is not a test of visuospatial learning, and should neither be confused with one nor used as
one.”) (18).
Fig. 1: Le 3 Figure del subtest Riproduzione Visiva della WMS
Bibliografia
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