Patologia della Cuffia dei Rotatori e Sindrome da Impingment.key

Patologia della Cuffia dei
Rotatori e Sindrome da
Impingment
Cuffia dei Rotatori..
Il ruolo primario della cuffia dei
rotatori, oltre a quello operato dai
singoli muscoli, è di provvedere alla
stabilità dinamica durante tutto il
ROM. Partecipa alla stabilizzazione
della testa dell’omero
Valutazione e trattamento rieducativo
C. M. Luisa Miraglia D.O.
permettendogli di mantenere una
posizione relativamente costante
rispetto alla glenoide
conservandone appunto il centro di
rotazione.
Il Sottoscapolare, il Sottospinato e il
Piccolo Rotondo deprimono la testa
omerale contrastando la spinta verso
l’alto operata dal deltoide.
I tendini della cuffia s’inseriscono
sull’omero, formando un’unica
aponeurosi: Il modo in cui le fibre
s’intersecano è tale che le forze
generate da uno solo di questi muscoli
vengono trasmesse ai tendini dei muscoli
adiacenti, ciò oltre ad influenzare la
configurazione anatomica finale
determina la complessità delle lesioni.
Tra tutti i tendini presenti nel corpo umano,
quelli della cuffia dei rotatori manifestano una
maggiore percentuale di lesione, tanto da
rappresentare una delle problematiche più
comuni che affligge la popolazione. Colpisce
sia atleti che persone normali con una leggera
prevalenza degli uomini sulle donne.
Tra le motivazioni che rendono questa zona particolarmente soggetta a
problematiche abbiamo:
A. Scarsa vascolarizzazione del tendine, soprattutto il sovraspinato
(zona critica ipovascolare del tendine);
B. I tendini della cuffia si trovano interposti tra due strutture, il contatto
tra questi e le due componenti conduce ad una usura lenta e
progressiva;
C. Precario equilibrio di questa articolazione, sempre “in bilico” tra
stabilità e mobilità;
Patologie della cuffia dei rotatori
Non vi è una uniformità di
definizione ed esistono diverse
condizioni raggruppate sotto
questo termine:
Tendinite del sovra-
sottospinato/sottoscapolare;
Borsite subacromiale;
Tendinite della cuffia dei rotatori;
Sindrome da Impingment;
Lesione totale o parziale della
cuffia dei rotatori.
D. Movimenti ripetitivi;
E. Naturale e progressiva degenerazione.
E’ importante capire che esiste un continuum di sintomi e di
disfunzioni, o che possono coesistere più patologie
contemporaneamente.
Ciò che comincia come una tendinite o una piccola lesione,
può portare ad un Impingment o evolvere in una lesione a
tutto spessore fino a creare un danno molto grave della cuffia.
Sindrome da Impingment
Definizione: E’ una parola inglese che
significa urto o collisione, utilizzata per
indicare una situazione di conflitto di una
struttura anatomica quando compressa tra
altre due.
Neer nel 1972 introduce per primo questo
concetto, affermando che una delle
principali cause è rappresentata dal
restringimento del defilé del sovraspinato*.
*Tale termine definisce lo spazio al di sotto dell’acromion, del
legamento coraco-acromiale e dell’articolazione acromion-claveare
in cui passa il tendine del sovraspinato all’uscita della sua fossa,
prima d’inserirsi sul versante superiore del trochite.
Cause di Impingment
I tendini della cuffia dei rotatori e
l'annessa borsa*, vengono
letteralmente compressi da un
movimento a “schiaccianoci” nelle
azioni di abduzione ed elevazione
del braccio, dando vita alla
cosiddetta Sindrome da Conflitto
Primarie:
1. Morfologia dell’acromion: classificato in tre
tipi in base all’aspetto del margine anteriore;
2. Dimensioni e Inclinazione dell’acromion
possono restringere il defilè del
sovraspinato;
3. Osteofita acromiale anteriore o
dell’articolazione acromion-claveare;
sub-acromiale.
Secondarie:
5. Alterazione del rapporto di forza tra intra ed
extrarotatori (equilibrio antero-posteriore)
e tra deltoide e muscoli depressori
(equilibrio verticale)
6. Attività a rischio;
7. Traumi;
8. Degenerazione legata all’invecchiamento.
*Borsa sub-acromio-deltoidea (SAD), un cuscinetto
che funge da ammortizzatore tra i tendini ed il
sovrastante l’acromion.
Segni comuni e Sintomi
Segni comuni e Sintomi
Dolore a livello della spalla spesso
localizzato lateralmente.
Peggiora soprattutto nei movimenti con il
braccio sopra la testa o nel sollevare dei
Limitazione della mobilità della spalla in alcuni movimenti quotidiani
come incrociare il braccio anteriormente, portare il braccio dietro il
busto come per infilare il portafoglio nella tasca o togliersi il reggiseno.
pesi.
Crepitii durante il movimento del braccio.
Risultano dolenti i movimenti effettuati
Perdita della forza.
all’interno dell’arco doloroso (tra 60° e
120° d’elevazione).
Occasionalmente il dolore si presenta a
riposo.
Spesso sveglia il paziente durante la
notte.
Dolore e infiammazione al tendine del capo lungo del bicipite che
peggiora durante la flessione del gomito o il sollevamento di pesi.
Occasionalmente sono presenti gonfiore, calore e rossore a livello
dell'inserzione del tendine.
STADIO 1
Soggetto giovane, 25-30 anni,
sovraccarico della spalla sul piano
sportivo o professionale. Il dolore è
Classificazione di Neer
causato dalla presenza di edema ed
infiammazione a livello della borsa e
dei tendini della cuffia.
Caratteristica: dolore non molto
forte che compare dopo lo sforzo,
spesso la notte o il giorno seguente
e scompare col riposo. Dolore alla
pressione sull’acromion e
all’abduzione.
STADIO 2
STADIO 3
Soggetto di 30-40 anni, sovraccarico e
Soggetto over 40 anni, può però presentarsi
conduce ad una fibrosi della borsa SAD, ad
Caratteristica: dolore permanente che non si
recidiva di stati infiammatori (stadio 1) che
una tendinite del sovraspinato e/o del CLB.
Caratteristica: la funzione della spalla risulta
accettabile per una attività leggera, ma
diventa molto dolorosa al minimo sovraccarico
con il braccio al di sopra della testa.
Difficoltà nel compiere gesti della vita
quotidiana come pettinarsi.
Il dolore si presenta anche di notte e la spalla
è rigida e rumorosa.
anche in persone più giovani per sovraccarico.
allevia con niente (posizione, ghiaccio…), il
paziente fa fatica a trovare una posizione tanto
che gli impedisce anche di dormire.
Spesso in questo stadio è presente una rottura o
una grave lacerazione della cuffia che comporta:
Atrofia e astenia.
Deficit dei movimenti di abduzione ed
elevazione.
Grave handicap personale e lavorativo.
Outcome
Il primo intervento indicato
Patologia della Cuffia dei Rotatori
è di tipo conservativo.
e
riservato alle situazioni più
Attività Sportiva
nella sindrome da Impingement
Il trattamento chirurgico viene
gravi, in presenza di
morfologie particolari o nel
caso di numerose recidive.
Patologia della cuffia dei rotatori in
atleti con attività Overhead
In numerosi sport vi sono
gesti atletici che
comportano movimenti
ripetuti dell'arto superiore
al di sopra della testa:
questi movimenti sono
chiamati, nell’ambiente
medico-sportivo, con il
termine inglese overhead.
Questi gesti richiedono un delicato equilibrio tra
attività muscolare e contenimento capsulolegamentoso spesso effettuati ai limiti estremi
della mobilità gleno-omerale, con velocità
angolari e notevoli forze di torsione. Le strutture
della spalla, sottoposte alla ripetizione di questi
stress, vanno pertanto facilmente incontro a
lesioni da usura su base micro-politraumatica.
Le forze estreme immesse sul complesso glenoomerale durante il movimento di lancio overhead,
l’eccessiva traslazione AP della testa omerale
sulla glenoide, possono causare lassità
legamentosa anteriore e contrattura della
capsula posteriore.
Il ciclo di Lancio
Il ciclo di lancio è una catena cinetica che trae energia dalle estremità inferiori, la
trasferisce attraverso la rotazione del bacino e del tronco e la rilascia attraverso
l'estremità superiore. È stato suddiviso biomeccanicamente in sei fasi
prendendo come modello il lanciatore di baseball:
Wind-Up: Serve come fase preparatoria. Include rotazione del corpo e
termina quando la palla lascia la mano non dominante.
Early-cocking: Mentre la palla viene rilasciato dalla mano col guanto, la
spalla viene abdotta e ruotata esternamente. Il corpo inizia a muoversi in
avanti, inizia a generare energia , termina quando il piede avanti contatta
il terreno.
Late-cocking: Il corpo si muove rapidamente in avanti, la spalla dominante
raggiunge velocemente la massima abduzione e rotazione esterna e in
questo movimento estremo viene sottoposta forze di torsione significative.
Acceleration: Inizia con ulteriore movimento del corpo in avanti e la
rotazione interna della spalla che porta alla rotazione interna del
braccio di lancio. L'accelerazione si conclude con il rilascio palla.
Deceleration: Inizia dopo il rilascio della palla e costituisce il 30% del
tempo necessario per dissipare l'energia cinetica in eccesso del
movimento di lancio.
Follow-Through: Completa il restante 70% del tempo necessario per
dissipare l'energia cinetica in eccesso e termina quando l'intero
movimento è completo.
Infortunio alla spalla durante il ciclo di lancio avviane durante la fase
late-cocking, quando la spalla è in estrema rotazione esterna e
abduzione.
Altri Sport..
VALUTAZIONE DELLA SPALLA
Numerosi sono anche i danni legati ad attività traumatiche e non solo da
sovraccarico funzionale delle strutture coinvolte che possono portare ad
una lesione della cuffia dei rotatori. Sono a rischio tutti gli sport che
Anamnesi
come:
Diagnosi Differenziale
sfruttano le braccia per scaricare la propria forza o sport da contatto
Rugby
Ispezione/Palpazione
Boxe
Arti Marziali
Valutazione della Mobilità
Arrampicata Sportiva
Articolare
Sollevamento Pesi
ANAMNESI
SESSO: le donne sono più
soggette ad avere alcuni
ETA’: molte patologie colpiscono
problemi come l’Instabilità
ad esempio un giovane atleta sui
(40-60aa) gli uomini invece più
soffra d'instabilità rispetto ad
DOLORE
Partendo dal presupposto che la percezione
del dolore varia da persona a persona, esistono
alcune informazioni oggettive fondamentali per
elettivamente alcune fasce di età,
(15-25aa), Capsulite Adesiva
20 anni è molto più probabile che
facilmente hanno delle lesioni
della cuffia.
invalidante che non diminuisce con analgesici e
un uomo che gioca a golf di 60
ATTIVITA’ LAVORATIVA e/o
dolore acuto che si presenta solo con
anni che verosimilmente soffrirà
per un problema alla cuffia dei
rotatori.
SPORTIVA
PRECEDENTI TRAUMI o
PATOLOGIE
TIPO DI SINTOMATOLOGIA
individuare o discriminare il problema.
Caratteristiche del dolore: un dolore acuto,
probabile che sia riferito più a una frattura, un
determinati movimenti ci può fare pensare ad
una tendinite calcifica e non. Un problema di
cuffia invece si presenta come un dolore sordo,
noioso paragonabile ad un mal di denti.
Esordio del dolore: un Impingment o un problema della cuffia spesso
hanno un esordio insidioso, non ben definito, un fastidio che è presente
da mesi che è aumentato, assenza di trauma recente.
Localizzazione: comunemente il dolore di un problema di cuffia e della
sua borsite viene percepito lateralmente sulla spalla. Il dolore e
l’infiammazione associate con il tendine bicipite in genere vengono
Dolore notturno:
Il dolore notturno è legato strettamente alla
posizione, i pazienti infatti riescono ad
addormentarsi ma vengono risvegliati se
rotolano sulla spalla colpita a causa dei carichi
da compressione o sulla controlaterale perché il
percepite anteriormente.
peso del braccio che cade sul petto in
Irradiazione: D.D. con patologie a carico del rachide cervicale.
acromion-clavicolare e un allungamento della
adduzione comporta una compressione
capsula posteriore.
Quando questo diventa grave, preclude
significativamente il sonno tanto che pazienti
spesso riferiscono che l’unico modo per dormire
è quello di riposare in posizione semi-seduta,
suggerisce fortemente una rottura della Cuffia.
Fattori che alleviano il dolore: se il paziente trova un significativo beneficio
assumendo farmaci antinfiammatori verosimilmente avrà un problema di
infiammazione.
Diagnosi Differenziale
Pazienti con lesioni della cuffia dei rotatori o con Impingment spesso hanno
riferito di riuscire a dormire nella cosiddetta (Saha Position). Il braccio viene
passivamente elevato sopra la testa e il paziente è supino, in questa posizione il
sovraspinato è soggetto alla minima tensione e in molte persone ciò comporta una
significativa riduzione del dolore.
In un paziente con Impingment cronico, un'iniezione all’1% di anestetico nello
spazio sub-acromiale, riduce significativamente il dolore.
Patologie del rachide cervicale/dorsale (es. radicolapatia, ipercifosi);
Patologie viscerali, cistifellea/cuore;
Patologie Vascolari, OTS;
Artrite/Artrosi;
Lussazione acromion-claveare;
Fratture;
ecc..
VALUTAZIONE MOBILITA’
ISPEZIONE E PALPAZIONE
Ispezione: andiamo a
ricercare tumefazioni, edema,
stato della cute, simmetria
dei reperi anatomici…
Palpazione: ricerca di punti
dolorosi tendinei o muscolari,
ad esempio il solco bicipite in
caso di tendine del CLB.
ARTICOLARE
Mobilità Passiva: viene esplorata a
soggetto rilassato in decubito supino,
se presente una cifosi importante si
utilizzerà un cuscino, l’operatore
muove il braccio del paziente nei diversi
piani di mobilità della spalla.
Confronto con arto sano.
Una limitazione delle escursioni passive
della spalla fa sospettare ad esempio
una “spalla congelata”.
Mobilità Attiva: viene esplorata
domandando al soggetto di eseguire
in modo analitico i movimenti della
spalla.
Confronto arto sano.
Il fine è trovare una limitazione in un
movimento in particolare o la
comparsa di dolore.
In una lesione della cuffia dei rotatori
solitamente l’articolarità passiva
risulta normale mentre quella attiva
sarà compromessa. Sono presenti
inoltre crepitii o scatto in abduzione.
Test Specifici per i tendini
della cuffia
SOVRASPINATO
JOB’S TEST
Pz seduto, braccio abdotto 90°,
anteposto 30° e intraruotato. Si
chiede di contrastare una spinta verso
il basso.
Se è presente una tendinite questa
manovra risveglierà un dolore nel
paziente. Se invece il braccio non
riesce a contrastare la forza è più
probabile che esista una rottura del
tendine.
SOTTOSPINATO
PICCOLO ROTONDO
TEST DI
EXTRAROTAZIONE
Mantenendo l’arto lungo il
fianco con il gomito flesso
a 90°, si chiede al paziente
di ruotare esternamente la
spalla contro resistenza.
SOTTOSCAPOLARE 1
LIFT-OFF
Il paziente viene invitato a porre il dorso della mano a livello
della regione lombare. il test positivo quando la posizione
evoca dolore e non riesce a scostare la mano dal tronco.
SOTTOSCAPOLARE 2
BELLY-PRESS TEST
Questo test richiede meno
rotazione interna del precedente,
è quindi meno doloroso per il
paziente effettuarlo.
Il pz deve premere il palmo della
mano contro l’addome mantengo il
gomito anteriorizzato. La flessione
del polso indica una lesione del
sottoscapolare.
SEGNO DI NEER
L’esaminatore si mette dietro al
paziente che è seduto. Impedisce la
rotazione della scapola con una
mano mentre con l’altra solleva
passivamente il braccio intraruotato
del soggetto.
Mantenendo la scapola bassa, si
crea un conflitto tra il trochite e il
bordo antero-inferiore dell’acromion
risvegliando dolore nel paziente.
Test Specifici
per il Conflitto
TEST DI YOCUM
L’esaminatore si mette di fianco al
paziente che è seduto. Pone la
mano della spalla da esaminare
sulla spalla controlaterale e
domanda al soggetto di alzare il
gomito contro resistenza senza
alzare la spalla.
Questo crea un conflitto tra il
trochite e il legamento coracoacromiale o con un eventuale
osteofita inferiore dell’art. A-C.
TEST DI HAWKINS
L’esaminatore si mette di fianco
al paziente che è seduto. Porta
la spalla da esaminare a 90° di
Trattamento
flessione anteriore con il
gomito anch’esso flesso a 90°.
L’operatore ruota
forzatamente il braccio verso
l’interno.
E’ positivo quando evoca
dolore.
1.Controllo del dolore e
In generale..
Al fine di massimizzare le chance di guarigione e di ritorno
alla pratica sportiva, la rieducazione dovrebbe includere
anzitutto la valutazione dell'intera catena cinetica (tratto
cervicale, toracico, colonna lombare includendo il
coordinamento tra gli arti superiori e gli arti inferiori).
Se curata in maniera appropriata e tempestiva, riposo
dell'area affetta e trattamento conservativo , è solitamente
curabile in due mesi circa. Le recidive richiedono più
tempo.
dell'infiammazione
Riposo
Antinfiammatori e antidolorifici secondo
prescrizione medica.
Uso del caldo/freddo in fase infiammatoria e
successivamente:
Freddo: per alleviare il dolore e ridurre
l'infiammazione, soprattutto dopo ogni attività che
comporta un aggravamento dei sintomi.
Caldo: può essere utilizzato per rilassare la
muscolatura del collo, prima dell'allungamento e
prima delle attività di potenziamento.
2.Recupero della mobilità
Va eliminato ogni deficit della flessibilità, in particolar modo quelli
sulla rotazione esterna e sulla capsula posteriore.
Recupero della mobilità passiva di ogni distretto articolare,(art.
sterno-clavicolare, acromion-clavicolare, scapolo-toracica e
gleno-omerale).
Il lavoro nei casi più gravi viene eseguito da un’operatore ma esistono
alcuni esercizi che possono essere svolti dal paziente stesso come gli
esercizi di Mobilità assistita e Stretching della capsula (mantenuti
20-30 secondi circa per 10-12 ripetizioni e ripetuti più volte durante la
giornata). Alla fine dei suddetti esercizi una sensazione di gentile
allungamento dovrebbe essere avvertita ma No Dolore!
3. Aumento della forza
Il rinforzo degli stabilizzatori di solito si esegue nell'ordine:
Stabilizzatori Scapolari, che sono generalmente la prima linea
di fuoco (romboidei, trapezio fasci medi e inferiori, gran
dentato);
Muscoli della cuffia dei rotatori ;
“Altri” muscoli.
Si parte inizialmente con degli esercizi isolati, a catena cinetica
prima chiusa e poi aperta, si progredisce con esercizi più
funzionali su diversi piani coordinandoli con l’attività degli arti
inferiori e del tronco.
4. Allenamento propriocettivo
La propriocezione è la capacità di percepire e riconoscere la posizione
del proprio corpo nello spazio e lo stato di contrazione dei propri
muscoli, anche senza il supporto della vista. Assume un'importanza
fondamentale nel complesso meccanismo di controllo del movimento.
Senso di posizione articolare: esercizi di riposizionamento glenoomerale, Occhi chiusi/aperti.
Stabilizzazione dinamica dell’articolazione: per stimolare
l’attivazione sia dei muscoli gleno-omerali che degli scapolo toracici.
Controllo neuromuscolare reattivo: esercizi pliometrici di lancio e di
presa di una palla contro un muro.
5.Ritorno in campo/lavoro
6. Prevenzione
L'ultima fase della riabilitazione è quella che permette al paziente di tornare alle
attività di lavoro o allo sport attraverso l'utilizzo di esercizi specifici. Si tratta di una
forma avanzata di allenamento per i muscoli che devono re-imparare le attività
Adeguato riscaldamento prima dell'attività o della competizione.
ed eseguita correttamente al fine di eliminare ogni possibilità di recidiva
Adeguato tempo di recupero tra le sessioni di allenamento/gara.
Il trattamento deve essere individualizzato per ogni atleta. Una buona
Adeguato Allungamento.
per il recupero e per un rapido ritorno in campo.
Mantenimento delle capacità condizionali e motorie,
svolte in precedenza. Questa è una fase molto importante, deve essere controllata
dell'infortunio o di lesione in un altro punto della catena cinetica.
comunicazione tra medici, preparatori atletici, allenatori e atleta è fondamentale
cardiovascolare, flessibilità in generale e della spalla, forza e
resistenza.
Utilizzo proprio della tecnica.
Grazie per l’attenzione
e
Buon Pranzo!!

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