Sì, Sì, voglio ridare la vista ad un bambino cieco con la mia donazione regolare Cambia la vita di un bimbo cieco con meno di un caffè al giorno! Compila in tutte le sue parti il modulo e spedisci a: Sightsavers International Italia ONLUS – Corso Italia 1 - 20122 Milano, Milano, oppure mandalo tramite fax al n° 02/87.38.11.48 o via mail a [email protected] itali [email protected] Grazie! Mandato di incasso SDD CORE - IT760010000097653640017 La donazione è libera ma indicativamente ti suggeriamo le seguenti somme (barra la tua preferenza): € 20 con periodicità: (barra la preferenza) € 50 50 € 100 100 mensile trimestrale trimestrale Istituto Bancario ____________________________________ € 200 200 altro € _______ _______ semestrale Agenzia n° _______ annuale Via ____________________________ Cap _______ Città________________________________________ Codice IBAN* IBAN * ( lo trova stampato sul suo conto corrente ): _____________________________________________________________ INTESTATARIO DEL CONTO: CONTO Nome ___________________ Cognome ______________________ Codice Data di nascita * ___________ Codice Fiscale Fiscale *_____________________________ * Luogo di nascita * ____________________________________ COINTESTATARIO DEL CONTO ( solo se il conto è cointestato): Indirizzo: Via _____ _________________________ Nome____________________Cognome ________________________ cap ______ Codice Fiscale cointestatario *___________________________________________ * Città________________________ prov _____ Tel _______________________________ e-mail _________________________________________ Data*________________ Fi rma * __________________________________ Data* NB.* CAMPI OBBLIGATORI Delega di pagamento. pagamento Autorizzo Sightsavers Italia ad incassare la quota indicata secondo le norme di incasso del servizio. fino a revoca di questa autorizzazione. La presente comunicazione vale anche come avviso di scadenza per tutti i singoli addebiti, esonerando Sightsavers Italia Onlus da comunicazioni periodiche successive Sightsavers International Italia Italia Onlus Corso Italia 1 20122 Milano Tel. 02 87380935 Fax 02 87381148 IBAN IT54 L033 5901 6001 0000 0001 732 C.F. C.F. 97653640017 www.sightsavers.it
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