Posizione n° RICHIESTA DI ACCESSO AI DOCUMENTI AMMINISTRATIVI Richiedente : Il sottoscritto __________________________________________________________________________________ nato/a il ___/___/_____ a _________________________________________________________Prov. __________ residente in ________________________________via _______________________________________ n° ______ tel________/________________ e-mail____________________________________________________________ PEC _________________________________________________________________________________________ documento di riconoscimento ( da allegare in copia sottoscritta)__________________________________________ indirizzo a cui inviare eventuali comunicazioni (se diverso dalla residenza) ________________________________ _____________________________________________________________________________________________ In qualità di: diretto interessato (specificare ad esempio: proprietario, erede, ecc........) ……....………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………….. legale rappresentante/incaricato della persona giuridica/associazione denominata………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….. con sede in ………………………………………………………………………………………...…..………………. CHIEDE Ai sensi della L. 241/90, di esercitare il proprio diritto d’accesso ai documenti amministrativi mediante: presa in visione rilascio copia semplice rilascio copia conforme all’originale ( da presentare in bollo) dei seguenti documenti amministrativi ( occorre indicare l’atto/i o il documento/i richiesto, estremi catastali e ogni riferimento utile per la sua individuazione. N.B. l’indicazione degli estremi catastali è obbligatoria per il rilascio di certificazione) 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………..… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………………………………… 6. …………………………………………………………………………………………………… 7. …………………………………………………………………………………………………… 8. …………………………………………………………………………………………………… Sportello Unico per l’Edilizia tel. 0733-256341 / 0733-256274 - fax 0733-256301 PEC: [email protected] Apertura pubblico: lun – merc – ven : 9.30-13.00 richiesta di accesso sue - agg. nov. 2014 Pagina 1 di 3 Dichiara che la presente richiesta è MOTIVATA da ( indicare l’interesse diretto , concreto e attuale corrispondente ad una situazione giuridicamente tutelata e collegata al documento per cui è chiesto l’accesso): documentazione personale contenzioso in atto (specificare il ruolo del richiedente)_________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ altro__________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ CHIEDE INOLTRE che venga rilasciata certificazione della situazione di pratica e a tal fine allega copia della ricevuta di versamento di € 15,00 per i diritti di segreteria. A TAL FINE DELEGA: Il/la Sig./Sig.ra.(nome e cognome)_________________________________________________________________ nato/a il ___/___/_____ a _________________________________________________________Prov. _____________ residente in ________________________________via _______________________________________ n° _________ a (indicare in maniera specifica le operazioni per le quali viene rilasciata la presente delega) _____________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Luogo e data………. Firma del delegante ------------------------------- Allegare fotocopia sottoscritta di un documento di riconoscimento del delegante. data __________________ Firma del richiedente _______________________________________________ Il sottoscritto,sotto la propria responsabilità, conferma la veridicità di quanto sopra riportato. Ai sensi dell’art. 11 del DPR 27 giugno 1992, 352, l’Amministrazione è tenuta all’istituzione di archivi delle richieste di accesso. Con la firma apposta in calce alla presente richiesta di accesso ai documenti amministrativi il sottoscritto autorizza, a norma della legge 31/12/96, n. 675 (Tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali), l’Amministrazione ad inserire e conservare tutti i dati in archivio elettronico o cartaceo nonché a rendere note le loro elaborazioni ed in genere tutti i risultati dei trattamenti dei dati stessi in una forma che non consenta l’identificazione personale, Per quanto riguarda i diritti degli interessati si fa riferimento a quanto previsto dall’art. 13 della citata legge n. 675/96. Il sottoscritto si assume inoltre la responsabilità in ordine a tutti i dati indicati nella presente richiesta. Sportello Unico per l’Edilizia tel. 0733-256341 / 0733-256274 - fax 0733-256301 PEC: [email protected] Apertura pubblico: lun – merc – ven : 9.30-13.00 richiesta di accesso sue - agg. nov. 2014 Pagina 2 di 3 ESITO ISTANZA Lo Sportello Unico dell’ Edilizia dichiara di: accogliere limitare negare La richiesta di accesso agli agli atti presentata dal sig.____________________________________________________ MOTIVAZIONE (nel caso di diniego, limitazione, specificando i caratteri della limitazione o della durata del differimento) ……………………………………………………………….……………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………… Firma del responsabile ______________________ CONCLUSIONE DEL PROCEDIMENTO L’ accesso è stato esercitato in data________________con la presa in visione / l’estrazione di copia dei seguenti documenti: 1. …………………………………………………………………………………………………… 2. …………………………………………………………………………………………………… 3. …………………………………………………………………………………………………… 4. …………………………………………………………………………………………………… 5. …………………………………………………………………………………………………… 6. …………………………………………………………………………………………………… 7. …………………………………………………………………………………………………… 8. …………………………………………………………………………………………………… 9. …………………………………………………………………………………………………… data Firma dell’ incaricato Firma dell’ interessato ______________________ _______________________ Sportello Unico per l’Edilizia tel. 0733-256341 / 0733-256274 - fax 0733-256301 PEC: [email protected] Apertura pubblico: lun – merc – ven : 9.30-13.00 richiesta di accesso sue - agg. nov. 2014 Pagina 3 di 3
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