Perdita precoce dei denti decidui

Revisione della Letteratura 17
Dental Tribune Italian Edition - Maggio 2014
Perdita precoce dei denti decidui
F. Nolet, L. Miggiano, E. Bricchi, S. Salvadori
Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia (Direttore: prof. G. Farronato), Università di Milano – IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico, Mangiagalli e Regina Elena.
Introduzione
Risultati
La risoluzione delle problematiche associate alla
perdita precoce dei denti decidui è una complicanza dell’odontoiatria pediatrica con cui tutti
i dentisti nell’arco della carriera si devono confrontare. Per “perdita precoce” si intende l’esfoliazione del dente deciduo prima del tempo isiologico1. La transizione da dente deciduo a dente
permanente è un processo complicato ma naturale, composto da una variazione di adattamenti
isiologici dell’occlusione. La permuta avviene (o
dovrebbe avvenire) in modo armonioso. Tuttavia esistono diverse inluenze morfogenetiche e
ambientali che controllano lo sviluppo dell’occlusione, e una variazione in tali processi può
portare alla formazione di una malocclusione2.
Tra i fattori principali è da sottolineare l’essenziale importanza dei denti decidui che, quando
si riassorbono ed esfoliano, guidano l’osso alveolare a una crescita isiologica che permetterà un
miglior accomodamento del dente permanente.
Inoltre, mantengono la linea mediana e lo spazio
per il successore, guidandolo in arcata. In letteratura è risaputo che la perdita precoce dei molari
decidui può causare sovraffollamento nei casi in
cui le arcate siano piccole e lo spazio limitato; di
conseguenza, avvenuta l’estrazione del dente, lo
spazio tenderebbe a chiudersi causando potenzialmente un sovraffollamento nelle arcate3-5.
Qualora le arcate non presentino una limitazione di spazio, allora la perdita precoce dei denti decidui non dovrebbe recare problemi. Tuttavia, si
discute tuttora in letteratura se la perdita precoce
dei denti da latte possa effettivamente portare a
problemi di funzionalità e, in tali casi, sull’importanza di mantenere lo spazio attraverso un apparecchio ortodontico. La perdita precoce dei denti
da latte è anche considerata come un fattore che
predispone ad alterazioni fonetiche, soprattutto
riguardante i denti incisivi superiori decidui6-8.
In questo studio andremo ad analizzare le opinioni recenti sull’importanza della perdita precoce dei denti da latte su malocclusione e funzionalità della bocca.
Il dente deciduo perso più comunemente è il primo molare inferiore seguito dai molari superiori.
Infatti, i molari da latte sono più predisposti alla
colonizzazione da streptococchi perché erompono nella cavità orale tra i 16 e i 29 mesi di età e
hanno sia i solchi occlusali (che tendono ad accumulare più placca rispetto alle superici lisce) sia
le superici prossimali concave9.
Richardson ha osservato che i problemi più importanti legati allo spazio avvengono proprio
quando i denti decidui, particolarmente i molari, vengono
persi precocemente. Secondo
i suoi studi, la perdita precoce dei molari da latte causa
uno spostamento mesiale dei
molari permanenti e di conseguenza diminuisce lo spazio necessario per il normale
sviluppo degli altri denti deinitivi10.
In uno studio condotto da Kumari e collaboratori, in cui veniva misurato il cambiamento
di spazio cui andavano incontro le arcate dopo la perdita dei
denti decidui, si è riscontrato
che la distanza mesio-distale
dei molari decidui inferiori
diminuiva unilateralmente
(a seconda della parte in cui il
dente era stato perso). Inoltre,
è stato osservato che la perdita
di spazio era maggiore durante i primi 4 mesi e conseguentemente diminuiva durante
il periodo dei 6/8 mesi post
estrattivi. Avveniva un movimento distale delle cuspidi
decidue verso lo spazio post
estrattivo. Inoltre, hanno riscontrato che nella mandibola
la perdita di spazio avveniva per lo spostamento
mesiale dei denti posteriori e per il movimento
distale dei denti anteriori3 come già notato da
Cuoghi et al.11. Tuttavia, non vi è stato alcun cambiamento statisticamente signiicativo nell’ampiezza, lunghezza e perimetro dell’arcata post
estrazione e a tutti i controlli ino a 8 mesi dopo
l’estrazione3.
Nello studio condotta da Lin Y et al., sono stati
selezionati tredici pazienti che hanno subìto la
perdita precoce unilaterale del primo molare deciduo. Sono state prese delle impronte a distanza
di due giorni e a 12 mesi post estrazione su cui
poi sono stati misurati: lo spazio tra i due molari decidui, l’ampiezza dell’arcata, la lunghezza
dell’arcata, lo spazio intercanino e il perimetro
dell’arcata. Per ogni paziente la distanza tra i
due molari decidui (D + E) del quadrante controlaterale è servito da controllo. Gli autori hanno
poi paragonato i risultati post estrattivi dopo 12
mesi. Hanno riscontrato che, passati i 12 mesi, lo
spazio tra i molari decidui era signiicativamente
diminuito rispetto all’altro controllo e allo spazio
iniziale post estrattivo. Al contrario, il perimetro
dell’arcata e la distanza intercanina erano signiicativamente aumentati rispetto ai parametri
iniziali. Tuttavia non hanno osservato grandi
modiicazioni di ampiezza dell’arcata e della sua
lunghezza nel tempo intercorso tra la visita post
estrattiva e il follow-up a 12 mesi. Inoltre, hanno
notato (a differenza di altri autori) uno spostamento distale dei canini decidui ma non hanno
rilevato spostamento o tipping dei molari per-
Materiali e metodi
Questo lavoro consiste in una revisione critica
della letteratura effettuata con un approccio di
tipo sistematico, allo scopo di analizzare le diverse problematiche riscontrate da pedodontisti e
ortodontisti nel correggere malocclusioni causate dalla perdita precoce dei denti decidui. Il protocollo stilato prima di procedere alla revisione,
comprende criteri di inclusione ed esclusione che
hanno determinato la scelta o meno di ogni articolo. La ricerca degli articoli scientiici è stata effettuata sul database della US National Library of
Medicine tramite il servizio PubMed (www.ncbi.
nlm.nih.gov/sites/entrez/query.fcgi).
Le parole chiave stabilite sono state “premature
loss of deciduous teeth and malocclusion” e sono
state inserite su PubMed. Nel tentativo di concentrare la ricerca furono posti i seguenti limiti:
– pubblicazione su dental journals;
– anno di pubblicazione compreso tra il 1990
e il 2013;
– tipo di studio: RCT, review e meta-analysis;
– lingua di pubblicazione inglese e italiano.
La ricerca mostra 58 articoli (rct, review).
I titoli e l’abstract di ogni articolo sono stati letti e
valutati andando a includere gli studi clinici, randomizzati e controllati. Sono stati esclusi gli articoli nei quali scopo e risultati non erano attinenti
e gli articoli di cui non era disponibile l’abstract.
Da questo screening sono stati selezionati 15 articoli di cui è stato ricercato e valutato il full text.
manenti paragonati al controllo12.
Concludono che non esiste necessità funzionale
per inserire un mantenitore di spazio12.
A differenza di Lin et al., Park e collaboratori non
hanno notato alcuna differenza nella perdita di
spazio nella zona post estrattiva rispetto al controllo. Gli autori non hanno riportato cambiamenti di inclinazione o angolazione. Concludono
che, nei casi di I classe molare, la perdita precoce
dei denti decidui abbia una limitata inluenza
sullo spazio per i denti permanenti13.
precoce dei denti decidui e sulle potenziali
conseguenze sullo sviluppo delle malocclusioni. Di conseguenza, esiste poca evidenza
concordante in letteratura a favore o contro
l’uso del mantenitore di spazio. Sembrerebbe
dipendere da fattori come: età del paziente,
discrepanze scheletriche e quale dente venga
perso precocemente21. Molti autori concordano che la perdita precoce dei secondi molari
decidui causi problemi non indifferenti, in
quanto tali denti servono per guidare i primi
Tunison et al., invece, riportano un’immediata
perdita di spazio per arcata di 1,5 mm nella mandibola e 1 mm nella mascella post estrazione14.
Gianelli e Brennan hanno eseguito una ricerca
sui canini mandibolari, riportando che la perdita precoce degli stessi richiedeva un immediato
intervento per controllare sia lo spazio sia la simmetria dell’arcata15,16. A differenza loro, Kau et al.
concludono che il cambiamento nell’angolazione
dei denti era simile sia nel gruppo estrattivo che
in quello non estrattivo, e quindi non richiedeva
nessun intervento17. Sayin riporta una retrusione degli incisivi inferiori dopo l’estrazione dei
canini rispetto al controllo. Tuttavia osserva che
questa retrusione non ha causato cambiamenti
signiicativi nel perimetro dell’arcata18. Inoltre,
Sayin, Bishara e Kau sono in accordo sul fatto che
ci sia stato un aumento dell’ampiezza intramolare dopo l’estrazione dei canini17-19.
Northway et al. hanno riscontrato, tramite l’analisi dello spazio tra i due molari decidui, che dopo
la perdita del primo molare deciduo superiore
l’eruzione del canino permanente era ostacolata,
mentre dopo la perdita precoce dei secondi molari mascellari superiori, i premolari permanenti
erano ostacolati nella loro discesa in arcata. Nella
mandibola, invece, la perdita precoce dei molari
portava a una dificoltà di eruzione dei secondi
premolari permanenti20.
molari permanenti in arcata e posizionarli in
modo armonioso con il resto dell’occlusione22.
La perdita precoce dei secondi molari decidui,
soprattutto se mascellari, risulta in una migrazione mesiale dei denti permanenti, e questo chiaramente comporta una predisposizione a una malocclusione dentale1. L’intervento
intercettivo di una malocclusione prevede l’uso di un mantenitore di spazio23. Andrebbe determinato se l’uso del mantenitore consentirà
di evitare terapie ortodontiche complesse e
prolungate, in assenza di altre anomalie occlusali24 . Tuttavia, se il paziente manifestasse
problemi dentali o scheletrici che richiederebbero comunque l’utilizzo dell’apparecchio
ortodontico, allora gli svantaggi del mantenitore di spazio (quali l’accumulo di placca e tartaro, una più elevata predisposizione alle carie, trauma dei tessuti molli, interferenze con
l’eruzione dei denti adiacenti e problematiche
legate all’apparecchio stesso come fratture)
sopravanzerebbero i vantaggi25.
Molti autori concordano che ino a 1 mm di
perdita di spazio non sembrerebbe essere auspicato l’uso del mantenitore, ma qualora la
perdita di spazio fosse molto più elevata oppure l’inclinazione dei denti mascellari tendesse a una posizione palatale, allora il mantenitore di spazio sarebbe consigliato26.
Purtroppo l’argomento richiede maggiori approfondimenti e quindi ulteriori studi per poter giungere a conclusioni deinitive.
Conclusione
Purtroppo esiste tuttora molta discrepanza
tra gli autori sull’importanza della perdita
La bibliograia è disponibile presso l’Editore.

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