Il Protocollo Easy Damon (PED): un approccio

P aggiornamento monografico - patologia orale
Dalle sinusiti odontogene
alle complicanze nasosinusali
di patologia o trattamento
odontoiatrico: un importante
cambio di prospettiva
L
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ildentistamoderno
luglio 2014
• Alberto Maria Saibene1
• Giorgia Carlotta Pipolo1
• Paolo Lozza1
• Roberto Borloni2
• Matteo Chiapasco3
• Giovanni Felisati1
1
Clinica Otorinolaringoiatrica, Ospedale San Paolo, Dipartimento
di Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano
2
Unità Operativa di Chirurgia Maxillo-Facciale, Istituto
Stomatologico Italiano, Milano
3
Unità di Chirurgia Orale, Clinica odontoiatrica, Dipartimento di
Scienze della Salute, Università degli Studi di Milano
Le sinusiti odontogene rappresentano una
paesi in via di sviluppo. Tale scarso interesse
disponibili per la popolazione generale.
parte rilevante e ben nota delle patologie
da parte degli specialisti ORL si rispecchia
Tuttavia, a un’analisi più attenta, si osserva
infettive dei seni paranasali: si ritiene che il
anche nella carente produzione di letteratura
che da una parte è rimasto sostanzialmente
10-30% delle sinusiti mascellari sia di origine
scientifica inerente all’argomento sino agli
costante il numero di pazienti che vanno
odontogena1,2 e l’8% delle patologie trattate
anni Novanta. È effettivamente solo dalla
incontro a problematiche nasosinusali causate
con chirurgia endoscopica nasale riconosca
seconda metà dello scorso decennio che le
da comuni problematiche dentali (ascessi
un’eziologia odontogena3. Nonostante il
sinusiti odontogene sono tornate a essere
apicali, granulomi, penetrazione di materiali
numero di pazienti interessati da queste
argomento di interesse per la comunità
endodontici ecc.), mentre è aumentato
patologie sia rilevante, per molti anni le
otorinolaringoiatrica, anche a causa di un
vertiginosamente il numero dei pazienti che
sinusiti odontogene sono state considerate
aumento dell’incidenza di questa patologia
presenta complicanze legate a interventi di
dagli otorinolaringoiatri una malattia in via di
negli ultimi 15 anni, coinvolgente in particolar
chirurgia orale a carattere implantologico o pre-
sparizione, tipica di situazioni estreme causate
modo i paesi occidentali . Tale aumento può
implantologico. Come è ben noto, negli ultimi
da una sostanziale assenza di assistenza
apparire quantomeno curioso se pensiamo alla
trent’anni l’Odontoiatria è andata incontro a una
sanitaria odontoiatrica, come avviene in molti
capillarità delle cure odontoiatriche attualmente
notevole evoluzione, in particolare per quanto
3
Riassunto
Summary
Le sinusiti odontogene sono una patologia di confine tra Chirurgia orale e
Otorinolaringoiatria. Il loro impatto sulla pratica clinica sta assumendo dimensioni
sempre più importanti anche per la sempre più capillare diffusione delle procedure di
riabilitazione implantologica del mascellare superiore.
Patologia sino a pochi anni fa ritenuta in via di scomparsa, le sinusiti odontogene
sono state oggetto di interesse scientifico crescente negli anni 2000. La pubblicazione
di svariati case report e pubblicazioni originali, accanto all’ubiquitaria introduzione nella
pratica clinica delle tecniche diagnostiche e chirurgiche di endoscopia nasosinusale,
ha portato a importanti cambi di prospettiva nella gestione di queste patologie.
Accanto alle sinusiti odontogene classiche, legate alla patologia dentale, si è passati a
includere nella trattazione le complicanze, sia infiammatorie che non, dei trattamenti
pre-implantologici, implantologici e odontoiatrici classici. Questa evoluzione nosologica
ha portato all’introduzione del concetto di complicanze nasosinusali di patologia o
trattamento odontoiatrico (sinonasal complications of dental disease or treatment,
SCDDT). Per questo quadro complessivo di forme nosologiche sono state introdotte
specifiche classificazioni e protocolli di trattamento. Questo articolo vuole essere un
aggiornamento sulle sinusiti odontogene e le SCDDT, proponendo, attraverso il filtro
della nostra esperienza ultradecennale, una revisione della letteratura focalizzata sul
trattamento multidisciplinare che vede l’odontoiatra, il chirurgo orale/maxilla-facciale e
l’otorinolaringoiatra alleati nell’affrontare in modo integrato queste patologie. Vengono
presentati anche i protocolli di classificazione e di trattamento utili nella gestione del
paziente e importanti informazioni sul management sia clinico che chirurgico della
complicanza acuta e cronicizzata.
?????????????????? MANCA
Odontogenic sinusitis is a condition lying on the fine line between Oral surgery and
Otolaryngology. Its burden on everyday clinical practice is getting more and more
important, also due to the wide spread of oral implants to support prosthetic restorations
of the upper jaw.
Though considered on the wane until a few years ago, odontogenic sinusitis have
gathered growing scientific interest since the 00’s. Various case reports and original
research articles, along with the ubiquitous diffusion of sinonasal endoscopic diagnostic
and surgical tools, gradually shifted the perspective in managing these conditions.
Along with classic odontogenic sinusitis, caused by dental conditions, otolaryngologists
have begun to include in their practice inflammatory and non-inflammatory
complications following dental treatments implant placement in the partially or totally
edentulous maxilla, or pre-implant reconstructive procedures such as the sinus grafting
techniques. This conceptual evolution led to introduce the definition of “sinonasal
complications of dental disease or treatment” (SCDDT), along with specific classifications
and defined treatment protocols.
This article is intended as an update on odontogenic sinusitis and SCDDTs and as a review
of the existing literature through the eyes of our ultra-decennial experience, focusing
on the multidisciplinary treatment of these borderline conditions, based on the alliance
between oral/maxillofacial surgeons and otolaryngologists. The Authors will also discuss
classification and treatment protocols which may be useful in managing the patient, both
during acute and chronic complications.
zz Parole chiave: s???? ?????? a di torque, fili in lega di rame-nicnto senza
estrazioni, Programmazione Neurolinguistica.
zz Key words: ??????? ?????????? ligating, copper nickel
riguarda la riabilitazione protesica mediante
complication of dental disease or treatment,
La FESS sta divenendo il “gold standard” per
impianti dentali. Le elevate percentuali di
SCDDT), termine a cui faremo riferimento in
il trattamento chirurgico di tutte le forme di
sopravvivenza a medio-lungo termine degli
questa monografia.
sinusite, a causa della sua limitata invasività e
impianti (superiori al 90%) ha portato a un
Le SCDDT corrispondono quindi a tutte
in particolare in relazione alla sua capacità di
utilizzo sempre maggiore di questi dispositivi:
le sinusiti a causa odontogena o reattive
ripristinare un normale drenaggio, ventilazione e
si stima, infatti, che oggi in Italia si posizionino
alla inserzione di impianti o innesti, che si
funzione dell’epitelio ciliato sinusale.
circa 1,5 milioni di impianti all’anno. Nel caso
sommano alle complicanze non infiammatorie
Anche prima della sistematizzazione da noi
specifico del mascellare latero-posteriore
conseguenti a interventi odontoiatrici (impianti
proposta, in letteratura erano già state riportate
gli impianti vengono inseriti sia in presenza
migrati, dislocazione di corpi estranei o innesti
segnalazioni sporadiche di casi in cui la FESS
di condizioni favorevoli dell’osso alveolare
senza segni di infiammazione in corso).
era stata utilizzata in caso di patologia del
residuo (volume sufficiente) sia in caso di
In questo contesto, le sinusiti odontogene
seno mascellare di origine odontogena (per
atrofia più o meno accentuata, in associazione
rappresentano, come è già stato accennato,
esempio, per asportare impianti migrati nel seno
a tecniche di incremento quali il rialzo del seno
l’elemento principale. Si tratta di sinusiti
mascellare)6-8 ed era già stato pubblicato un
mascellare o, in casi particolari, a innesti ossei
tipicamente mascellari alla loro insorgenza
lavoro scientifico che analizza le possibilità di un
di apposizione o di interposizione. Sebbene le
che possono, secondariamente, coinvolgere
moderno trattamento combinato in una limitata
tecniche implantologiche e quelle ricostruttive
le cavità nasali e gli altri seni paranasali. La
casistica di differenti patologie odontoiatriche9.
pre-implantologiche siano oggi considerate
sinusite cronica mascellare di origine dentale
sicure e affidabili (percentuali di fallimento o
è una patologia su cui hanno competenza, in
complicanze intra- e post-operatorie inferiori al
diversa misura, sia odontoiatri, che chirurghi
Classificazione e quadri
patologici
10%)4, l’enorme numero di procedure eseguite
maxillo-facciali, che otorinolaringoiatri. Spesso,
La classificazione delle SCDDT proposta
determina inevitabilmente un consistente
queste differenti figure si alternano nel
da Felisati e coll.5 prevede 3 macrogruppi,
numero di complicanze, quali ad esempio la
trattamento di ogni singolo caso creando la
definiti in base all’eziologia della complicanza
penetrazione di impianti o materiali da innesto
necessità di numerosi trattamenti chirurgici
(trattamento pre-implantologico,
nel seno mascellare con sinusite secondaria “da
successivi, soprattutto quando la patologia sia
implantologico od odontoiatrico classico.
corpo estraneo”.
cronicizzata da lunga data o fuoriesca dagli
Ciascun gruppo viene quindi suddiviso
Alla gestione delle complicanze odontogene
stretti confini del seno mascellare stesso e, in
in un numero variabile di singole classi.
“classiche” si è pertanto aggiunta quella delle
particolare, della sua porzione inferiore. Una
Complessivamente, si identificano 7 differenti
complicanze delle procedure implantologiche
grande novità diagnostica e chirurgica che
classi omogenee (Tabella 1).
e pre-implantologiche. Sia l’odontoiatra
ha radicalmente modificato l’approccio alla
Nel caso di pazienti complessi, con
che l’otorinolaringoiatra si possono quindi
patologia nasosinusale di origine odontogena è
caratteristiche che li rendono ascrivibili a
trovare di fronte a complicanze più o meno
rappresentata dall’avvento dell’endoscopia. Nel
diverse classi di patologia, è prevista una
gravi che richiedono trattamenti integrati
campo della chirurgia nasosinusale, l’endoscopia
prioritizzazione, riassunta dal diagramma in
a volte estremamente differenti. In base a
ha fornito nuove tecniche chirurgiche mini-
Figura 1, che rende univoca l’attribuzione di
un’esperienza ultradecennale nell’ambito
invasive, solitamente identificate con l’acronimo
ogni caso clinico a una specifica classe.
delle sinusiti odontogene, il nostro gruppo
inglese FESS (Functional Endoscopic Sinus
La scala di priorità vede al suo vertice
ha proposto nel 2013 una classificazione di
Surgery).
le complicanze di trattamento pre-
queste patologie, con l’obiettivo di fornire una
Nella patologia in esame i vantaggi delle
implantologico, in cui l’omeostasi sinusale è
sistematizzazione della materia, offrire una
tecniche endoscopiche sono molteplici.
maggiormente disturbata e che presentano le
base per il confronto dei risultati chirurgici
Esse possono consentire sia l’accesso al seno
maggiori difficoltà di trattamento, e termina
e proporre una serie di protocolli per un
mascellare, con una piccola perforazione ossea
con le sinusiti odontogene “classiche” in cui il
trattamento esaustivo ed efficace5. Sulla base
praticata a livello della fossa canina, sia tutto un
solo trattamento endoscopico nasosinusale è
di questa sistematizzazione, il vecchio concetto
ventaglio di ulteriori possibilità tecniche che
sufficiente per risolvere la patologia.
di sinusite odontogena, più limitato e limitante,
consentono, passando dal naso e senza cicatrici
Prima di passare alla disamina delle singole
è stato sostituito nella letteratura dal concetto
esterne, il controllo della regione dell’ostio
classi e dei quadri patologici associati,
di complicanza nasosinusale di patologia
naturale del seno mascellare e, ove necessario,
ricordiamo che secondo la classificazione
o trattamento odontoiatrico (sinonasal
di tutte le fosse nasali e di tutti i seni paranasali.
attuale delle SCDDT sono da considerarsi
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P aggiornamento monografico - patologia orale
Tabella 1 - Classificazione e protocolli chirurgici: la tabella presenta la classificazione
in gruppi e classi delle SCDDT. Accanto a ciascuna classe viene presentato il tipo di
trattamento chirurgico proposto, con particolare attenzione all’utilizzo degli approcci
combinati orali e nasali. Si deve ricordare che con il termine di comunicazione oroantrale (COA) vengono indicate nella classificazione sia le fistole esistenti al momento
della presentazione del paziente che le comunicazioni iatrogene che vengono
realizzate per consentire il trattamento chirurgico stesso. FESS = chirurgia endoscopica
funzionale dei seni paranasali.
Gruppo
Classe
Patologia
Trattamento
1
Sinusite in esiti di rialzo del
seno mascellare con COA
Combinato: FESS + rimozione del materiale infetto per
via transnasale o transorale + chiusura COA
2a
Sinusite in osteite
perimplantare/impianto
iuxtaosseo con COA
Combinato: FESS + rimozione impianto + chiusura COA
2b
Sinusite in dislocazione
implantare con COA
Combinato: FESS + rimozione impianto + chiusura COA
2c
Sinusite in dislocazione
implantare
FESS + rimozione impianto
2d
Dislocazione implantare in
assenza di sinusite
Rimozione impianto con:
approccio esclusivo orale (endoscopic-assisted attraverso
la fossa canina, lembo osseo peduncolato)
approccio esclusivo endoscopico transnasale
3a
Sinusite con COA
Combinato: FESS + chiusura COA
3b
Sinusite
FESS
della complicanza, sia quelle che si verificano
durante il trattamento della complicanza
stessa, per esempio durante la rimozione di
corpi estranei con accesso endorale.
Gruppo 1
Il gruppo 1 a cui afferiscono le complicanze
da trattamento pre-implantologico
comprende sostanzialmente tutte le sinusiti
che fanno seguito a interventi di rialzo del
seno mascellare, siano essi con materiale
autologo, omologo, eterologo e con materiali
di sintesi (idrossiapatiti, tricalciofosfato,
miscele ecc.). Come è noto la tecnica
fondamentale (grande rialzo) prevede un
accesso al pavimento del seno mascellare,
dove viene posizionato l’innesto in uno
spazio creato sollevando delicatamente la
mucosa del seno (membrana di Schneider).
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sinusiti acute e croniche. Nel caso in cui il
seno mascellare risulti libero da infezione, è
possibile procedere alla sola asportazione del
materiale innestato che, insieme a un’adeguata
garantire la guarigione del paziente. Questo
tipo di trattamento conservativo per via
possibilità di controllo di progressione della
patologia. In caso di perforazioni accidentali
III - Complicanze di patologia o trattamento odontoiatrico “classici”
identificabili già al momento della diagnosi
del seno e dare manifestazione di sé con
otorinolaringoiatri e chirurghi orali10 e ha buone
come comunicazioni oro-antrali sia quelle
superare la mucosa che riveste il pavimento
transorale risulta ampiamente condiviso da
II - Complicanze di trattamento implantologico
interessare il solo materiale di innesto oppure
terapia antibiotica, è solitamente sufficiente a
I - Complicanze di trattamento pre-implantologico
Nel rialzo del seno le complicanze possono
della membrana schneideriana durante la
procedura, l’innesto risulta a maggior rischio
1. Flow chart di classificazione. La flow chart
consente la classificazione univoca di ciascun
caso di SCDDT che si presenta al professionista.
La classificazione, proposta da Felisati e
coll.5 risulta utile non solo per il confronto
tra i risultati nelle diverse classi, ma anche
perché direttamente correlata ai protocolli di
trattamento proposti dagli stessi Autori.
COA: comunicazione oro-antrale.
di infezione per contaminazione dalla flora
microbica delle vie aeree e maggiore è anche
il rischio di sviluppare una sinusite mascellare,
che può poi estendersi agli altri seni paranasali,
anche bilateralmente (Figura 2).
In presenza di sinusite, il materiale innestato
funge da “reservoir” batteriologico e come
tale rende difficoltoso il trattamento. Un
riconoscimento precoce della complicanza
in atto può consentire un controllo iniziale
della progressione di malattia tramite terapia
antibiotica adeguata (si veda il paragrafo
“Terapia medica”); nella maggior parte dei
casi, tuttavia, per trattare la patologia, anche
allo stadio iniziale, si rende necessaria la
rimozione di tutto il materiale da innesto. Un
pronto riconoscimento dei segni di infezione
dell’innesto permette il trattamento della
patologia, che andrebbe idealmente eseguito
2. Sinusite etmoidomascellare bilaterale e frontale destra in esiti di rialzo di seno (SCDDT di
classe 1a). Sinistra: ricostruzione TC coronale che mostra l’interessamento bilaterale delle cavità
paranasali. Sono ben visibili i frammenti ossei (in questo caso osso di banca) dislocati all’interno
del seno. Sul pavimento del seno mascellare di destra è ben visibile un’ampia comunicazione
oro-antrale, sempre esito dell’innesto fallito. Destra: ricostruzione TC in sagittale passante per l’asse
maggiore del seno mascellare di destra. Oltre a ulteriori frammenti di innesto, sono ben riconoscibili
due fixture, una delle quali aggetta parzialmente nel seno a causa del fallimento dell’innesto.
prima che si sviluppi una sinusite cronica
meatale”, nella quale ha luogo il fisiologico
ma anche il complesso ostio-meatale. Nel caso
conclamata tramite asportazione del materiale.
passaggio delle secrezioni del seno
la TC (oggi generalmente di tipo Cone Beam)
Oltre alla perforazione della membrana
mascellare, esiste un consistente rischio di
evidenzi una patologia dei seni mascellari o del
schneideriana, un’altra causa possibile di
fallimento della procedura. Questa situazione
complesso ostio-meatale si renderà necessaria
fallimento di un rialzo di seno mascellare è
può verificarsi in caso di anomalie anatomiche
una visita specialistica ORL per valutare la
rappresentata da un ostacolo alla ventilazione
potenzialmente ostruenti (deviazione settali,
presenza/assenza dei quadri precedentemente
e al drenaggio del seno mascellare preesistente
alterazioni dei turbinati medi quali la chonca
descritti. L’otorinolaringoiatra, in questi casi,
all’intervento riabilitativo e non correttamente
bullosa, curvature paradosse dei turbinati
chiederà generalmente l’esecuzione di una
.
medi) o patologie infiammatorie (sinusiti
TC completa di tutti i seni paranasali, estesa al
Un rialzo di un seno mascellare che non
identificato durante la fase pre-operatoria
croniche, magari silenti, poliposi nasosinusale,
basicranio. Per tale ragione, e in considerazione
presenti patologie pre-esistenti (patologie
cisti mucose del seno mascellare di
della forte riduzione di radiazioni ionizzanti
infiammatorie quali sinusiti croniche, magari
dimensioni rilevanti) perché possono influire
indotta dall’introduzione della tecnologia Cone
silenti, poliposi nasosinusale) o anomalie
negativamente su drenaggio e ventilazione
Beam, si sta oggi diffondendo il principio di
anatomiche ostruenti il complesso ostio-
del seno mascellare. Anche alcune patologie
eseguire fin da subito una TC completa del
meatale (deviazione settali, degenerazioni
sistemiche quali la mucoviscidosi o esiti di
massiccio facciale per ogni programmazione
tipo concha bullosa dei turbinati medi,
trattamenti locali, come per esempio ampie
implantologica complessa. Come già evidenziato
curvature paradosse dei turbinati medi) e in
demolizioni per patologie neoplastiche dei
da Pignataro e coll.11, le controindicazioni al
cui ventilazione e drenaggio fisiologici siano
seni paranasali o trattamenti radioterapici,
rialzo del seno mascellare possono essere di
ottimali ha teoricamente alte probabilità di
possono alterare in modo definitivo il
tipo assoluto, quindi non risolvibili (per esempio,
successo. Tutto questo nonostante, nei fatti, il
drenaggio delle secrezioni mucose, con stasi
la mucoviscidosi, il trattamento radiante del
rialzo comporti un cambiamento dell’anatomia
e conseguente elevato rischio di infezione
massiccio facciale in particolare con dosaggi
locale e una possibile (seppure temporanea)
del materiale innestato. Risulta pertanto
superiori ai 48 Gy, un’anamnesi positiva per
modificazione del drenaggio delle secrezioni
fondamentale una valutazione pre-operatoria
neoplasie maligne dei seni paranasali), oppure
mucose e dell’omeostasi nasosinusale. Al
dei candidati a implantologia e, in particolare,
di tipo relativo, ovvero trattabili (deviazioni del
contrario, qualora il rialzo del seno mascellare
a pre-implantologia, con adeguato imaging
setto nasale, ipertrofia o alterazione anatomica
sia effettuato in presenza di un blocco della
(TC del massiccio facciale estesa) che includa
dei turbinati nasali, sinusiti croniche con o senza
zona anatomica definita “complesso ostio-
non solo i seni mascellari nella loro interezza,
poliposi nasosinusale, che possono interferire
11,12
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P aggiornamento monografico - patologia orale
con la normale ventilazione dei seni paranasali).
Il trattamento delle controindicazioni di questa
seconda categoria consente di realizzare
in sicurezza il rialzo di seno. Felisati e coll.13
hanno pubblicato una casistica personale in
cui un gruppo selezionato di queste patologie
potenzialmente controindicanti il trattamento
pre-implantologico è stato eseguito in un
unico tempo chirurgico congiuntamente
al rialzo del seno mascellare. I risultati sono
stati eccellenti, sebbene tale tecnica abbia
generato un acceso dibattito tra gli specialisti
ORL attivi nel campo delle SCDDT14,15.
In Figura 3 viene presentato in maniera
articolata un caso di paziente candidato
a rialzo del seno mascellare trattato con
approccio combinato in presenza di
controindicazioni nasosinusali alla procedura.
Ritornando alle complicanze del gruppo
1, è bene ricordare che in alcuni rari casi
(Figura 4) l’infezione del materiale innestato
può interessare anche i pazienti sottoposti
a osteotomie secondo Le Fort per il
trattamento di dismorfosi coinvolgente
il terzo medio del volto16. Tuttavia, dal
momento che questo tipo di intervento
prevede un planning sistematicamente più
accurato e l’ospedalizzazione del paziente, il
riconoscimento della complicanza avviene
in modo più precoce e risulta facilitato un
trattamento antibiotico adeguato rispetto a
quanto generalmente accade per i pazienti
ambulatoriali. Ciò nonostante, l’impossibilità,
in alcuni casi, di eliminare corpi estranei quali
placche o viti per il rischio di compromettere
l’intervento, o la scarsa efficacia antibiotica
rispetto ad alcuni ceppi batterici, rende
possibile l’instaurarsi di una sinusite
cronica farmacoresistente, che necessita
di un trattamento chirurgico endoscopico
nasosinusale generalmente combinato a un
trattamento per via orale.
Gruppo 2
Al gruppo 2 appartengono, a eccezione
dei casi già classificati nel gruppo 1, tutti i
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3. Trattamento combinato del seno mascellare a scopo pre-implantologico. Le immagini illustrano il
caso di un paziente candidato a rialzo bilaterale del seno mascellare con evidenti controindicazioni
alla procedura dal punto di vista otorinolaringoiatrico. Il paziente è stato sottoposto con successo
a procedura combinata con endoscopia e approccio transorale che ha consentito, in un tempo
chirurgico unico, di trattare le controindicazioni al sinus lift e di eseguire un rialzo di seno bilaterale
con innesto osseo da cresta iliaca. A: immagine TC in proiezione coronale. È possibile apprezzare una
franca deviazione sinistroconvessa del setto nasale, un’ampia concha bullosa (pneumatizzazione)
del turbinato medio di destra e la presenza bilaterale di cisti mucose del pavimento del seno
mascellare. Tutti e tre i reperti citati possono rappresentare un ostacolo al drenaggio sinusale tale
da mettere a rischio la buona riuscita dell’innesto. B: la concha bullosa del turbinato medio è stata
trattata in endoscopia nasale rimuovendo la porzione ossea laterale del turbinato medio, liberando
il complesso ostio-meatale di destra. C: a sinistra, dopo aver eseguito un’antrostomia mediomeatale
che consente l’accesso chirurgico endoscopico al seno mascellare, la cisti mucosa visibile alla TC
viene aperta, parzialmente rimossa (mantenendo l’integrità della membrana di Schneider) e inviata
per esame istologico. D: dopo aver asportato la cisti è possibile osservare il seno mascellare in
endoscopia, in modo da accertarsi dell’assenza di residui di patologia. La mucosa del pavimento
del seno mascellare appare integra. E: dopo la creazione di uno sportello osseo, viene realizzato
l’innesto osseo da cresta iliaca, in questo caso con tecnica di Toulasne, attraverso un approccio
tradizionale transorale, eseguito contestualmente alla procedura endoscopica. F: al controllo
a 3 mesi in fibroscopia è possibile osservare il seno mascellare sinistro attraverso l’antrostomia
realizzata durante l’intervento chirurgico. Il seno mascellare appare ricoperto da mucosa
normotrofica e non vi sono segni di patologia o di estrusione del materiale innestato.
pazienti che sviluppano una complicanza
questi impianti devono essere nella maggior
nasosinusale in seguito al posizionamento
parte dei casi eliminati (anche nei casi
di impianti di qualsiasi genere, siano
dubbi), pena la mancata guarigione del
essi endo-ossei (il tipo di impianto di
paziente. Nella nostra esperienza buona
gran lunga più utilizzato e supportato
parte delle recidive di sinusite incontrate,
da letteratura scientifica qualificata) o gli
già sottoposte a interventi correttivi, erano
impianti iuxtaossei o sottoperiostei (con
legate alla persistenza di impianti endo-ossei
supporto della letteratura di molto inferiore
“con superficie infetta” che non erano stati
e, fortunatamente, attualmente assai poco
prontamente rimossi. Nella stessa classe
utilizzati). Tutti gli impianti, sia di nuova che di
troviamo anche gli impianti iuxtaossei
vecchia concezione, possono agire da corpo
(sottoperiostei). Questi, molto in voga negli
estraneo se si infettano o penetrano nel seno
anni Sessanta e Settanta, sono oggi da evitare
mascellare17. Pertanto impianti interessati da
a causa dell’alta percentuale di fallimenti20, per
processi infettivi (perimplantiti), parzialmente
la frequente assenza di osteointegrazione e
penetrati all’interno del seno con esposizione
l’alta percentuale di infezioni periimplantari.
della superficie all’interno della mucosa
Questi impianti causano frequentemente
sinusale o, come facilmente intuibile, impianti
notevoli perdite ossee e, nel caso vengano
completamente dislocati all’interno dei seni
inseriti nel mascellare superiore postero-
paranasali possono rappresentare l’origine di
laterale, possono “affondare” nel seno
.
mascellare, generalmente a distanza di
Alla classe 2a appartengono le due entità
parecchi anni dall’inserzione, causando
nosologiche di più complessa gestione e
sinusite e comunicazioni oro-antrali e oro-
diagnosi (all’interno del gruppo 2). Da una
nasali anche di grande entità. Come vedremo
parte troviamo gli impianti con superficie
anche in seguito, il trattamento di questo
contaminata da batteri con un quadro di
tipo di complicanze richiede talvolta ampie
infezione conosciuto come perimplantite:
ricostruzioni ed è gravato da una rilevante
una patologia nasosinusale (Figura 5)
18,19
alterazione dell’omeostasi nasosinusale. Alla
classe 2b appartengono invece i casi clinici in
cui, a fronte della dislocazione di un impianto
a livello delle cavità nasosinusali, si è verificato
un processo infettivo (sinusite) facilitato anche
dalla presenza di una comunicazione oroantrale, verosimile esito della dislocazione
stessa dell’impianto. In questo caso la fonte
infettiva potenziale è duplice: l’impianto
fornisce una superficie di colonizzazione
per i batteri, soprattutto i ceppi produttori
di biofilm che mostrano facile adesione
a una superficie implantare tipicamente
4. Sinusite mascellare in esiti di osteotomia
secondo Le Fort (classe 1a). Immagine TC
coronale in cui è possibile osservare come il
processo flogistico in questo caso sia limitato al
solo seno mascellare di destra, dove aggetta un
impianto e dove è possibile osservare, a livello
della parete laterale, la presenza di residui
mezzi di sintesi che possono ulteriormente
agire da focus infettivo.
5. Sinusite etmoidomascellare bilaterale in esiti
di chirurgia implantologica con perimplantite
(classe 2a). Sopra: ortopantomografia nella
quale è possibile osservare multiple fixture,
due delle quali, a destra, aggettano nel
seno mascellare e sono caratterizzate da
perimplantite, mentre una terza, a sinistra,
risulta completamente dislocata all’interno del
seno. Già alla OPT è possibile osservare nella
porzione alta del seno mascellare di sinistra
una tenue radio-opacità, propria dell’infezione
micotica all’interno del seno. Sotto: immagine
TC coronale nella quale ben si apprezza
l’estensione della sinusite, la presenza di
materiale radio-opaco di natura fungina
all’interno del seno mascellare di sinistra
e, come già anticipato, la presenza di una
fixture completamente dislocata all’interno
del seno mascellare di sinistra (all’intervento
non risultava invece presente materiale da
innesto come si sarebbe potuto ipotizzare dalle
immagini).
ruvida (per favorire l’osteointegrazione),
mentre la comunicazione oro-antrale
problematica sinusitica è da riferirsi alla sola
permette la colonizzazione diretta delle
presenza di un impianto dislocato nel seno:
cavità nasosinusali da parte dei batteri
quest’ultimo deve essere rimosso al fine di
che normalmente occupano il cavo orale.
permettere la risoluzione della patologia
Situazione chiaramente più semplice è
sinusale.
quella della classe 2c, dove l’origine di una
È bene ricordare che la dislocazione degli
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6. Sinusite mascellare
sinistra con
comunicazione oroantrale in esiti di
estrazione dentaria
(classe 3a). Immagine TC
coronale che permette
di apprezzare l’ampia
comunicazione oroantrale verificatasi in
seguito all’estrazione di
un molare; si noti anche
il processo flogistico,
in questo caso limitato
al solo seno mascellare
di sinistra, esito della
comunicazione oroantrale.
infiammatorie presentate sono da ascriversi
a un’eziopatogenesi puramente batterica.
Sebbene la classificazione tralasci questo
aspetto differenziale sia per motivi di
semplicità sia dal momento che nei due
casi il trattamento proposto non risulta
sostanzialmente diverso, molte SCDDT
infiammatorie riconoscono un’eziologia
fungina22.
Le SCDDT micotiche sono rappresentate
in tutti e tre i gruppi, invariabilmente, dal
cosiddetto fungus ball, una concrezione
di ife brunastre che oblitera in parte o
completamente una o più cavità sinusali. I
impianti non avviene solo all’interno del seno
oro-antrale (Figura 6). La presenza di
fungus ball non sono differenti dalle altre
mascellare, che è generalmente il primo a
una comunicazione rende necessario un
sinusiti per sintomatologia e prognosi,
essere interessato: i movimenti del paziente
ulteriore step chirurgico di chiusura con
ma hanno in molti casi un aspetto
e l’aiuto della clearance mucociliare possono
approccio orale. Alcuni Autori sostengono
patognomonico all’imaging.
spostare l’impianto dal seno mascellare alla
che la cura della sinusite possa, in molti casi,
Alla TC i fungus ball lasciano nel seno
fossa nasale o ad altri seni paranasali; oppure
portare alla guarigione secondaria della
interessato una traccia a elevata densità
dai quadranti anteriori gli impianti possono
comunicazione senza che questa venga
che genera un segnale “iron like” in qualche
giungere direttamente nelle fosse nasali.
trattata primariamente. La nostra esperienza,
caso confondibile con quello lasciato da una
Sono documentati casi in cui impianti sono
su questo punto, è negativa nell’unico caso
fixture dislocata (Figura 7).
arrivati all’interno dell’orbita, ovvero in fossa
in cui la comunicazione è stata volutamente
Di contro alla RM, nelle sequenze in T2,
cranica anteriore o media.
trascurata nel corso del trattamento primario
lasciano un segnale di vuoto, che permette
L’ultima classe di questo gruppo, la 2d,
e, in generale, riteniamo che la fistola
facilmente la diagnosi. Nel trattamento
comprende tutti quei pazienti in cui il
rappresenti un importante focus infettivo,
chirurgico di questa patologia risulta
riconoscimento della dislocazione implantare
la cui mancata cura potrebbe pregiudicare
mandatoria la rimozione completa della
ha preceduto l’instaurarsi di un processo
la buona riuscita dell’intero intervento di
concrezione micotica, pena la recidiva della
sinusitico. Non esistono dati in letteratura
bonifica. Al di là dei quadri classificativi,
patologia. Il trattamento con antimicotici
che ci permettano di predire se e quando
è utile ricordare che le complicanze
non è necessario dato che si tratta di micosi
un impianto dislocato nei seni paranasali
appartenenti a questo gruppo (3a e 3b)
extramucose non invasive, ma il trattamento
darà vita a un processo infiammatorio, ma la
rispondono a due sottocategorie principali.
con antibiotici deve essere eseguito per la
rimozione di un corpo estraneo dalle cavità
Da una parte abbiamo tutte le complicanze
coinfezione batterica che si è riscontrata
nasosinusali viene generalmente ritenuta
odontogene classiche, ovvero quelle che
costantemente in questo tipo di pazienti23.
necessaria, anche in virtù della ridottissima
fanno seguito a parodontite, necrosi o
invasività degli approcci proposti.
infezione pulpare conseguente a carie non
Protocolli chirurgici
curate o a sovrainfezione di cisti odontogene.
Felisati e coll. hanno proposto nel 2013
Gruppo 3
Dall’altra troviamo invece le complicanze
un protocollo di trattamento chirurgico
Il gruppo 3 è il più vasto per numero
conseguenti a trattamenti, fra cui
per le SCDDT resistenti a terapia medica5.
di pazienti e il più vario per quanto
endodonzie difficili o effettuate in modo non
Tale approccio chirurgico è dettato
riguarda le eziologie . Dal punto di vista
corretto, ed estrazioni di denti seguite da
dalla situazione clinica in accordo con la
meramente classificativo, il gruppo prevede
creazione di comunicazioni oro-antrali.
classificazione proposta (si veda Tabella
due suddivisioni in classi: 3a e 3b, che
A chiusura di questa ampia digressione sulla
1). Può consistere in un approccio solo
si differenziano rispettivamente per la
classificazione delle sinusiti odontogene
endoscopico nasosinusale (FESS limitata al
presenza e l’assenza di una comunicazione
è utile ricordare che non tutte le forme
seno mascellare o estesa al naso o ad altri
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7. Fungus ball mascellare
destro (classe 3b). Sopra:
immagine TC coronale in
cui è visibile una sinusite
mascellare destra con
franco riassorbimento
osseo del processo
alveolare in esiti di
infezione dentale. Sotto:
immagine TC coronale
dello stesso paziente in
cui è possibile apprezzare
il patognomonico segnale
iperdenso “iron like”
che caratterizza i fungus
ball (micosi). L’assenza
di spire nell’immagine
permette solitamente
di distinguere questi
segnali “iron like”
dalle fixture dislocate,
nei casi in cui non sia
possibile desumere tale
dato dall’anamnesi del
paziente.
deve essere associato alla rimozione
di tutti gli impianti infetti che possano
contrarre rapporti con il seno mascellare
e alla chiusura delle fistole oro-antrali
risultanti18,19, pena il fallimento del
trattamento con recidiva della sinusite.
Situazione clinica del tutto particolare,
sempre associata per analogia di
trattamento alla classe 2a, è rappresentata
dalla presenza di un impianto iuxtaosseo.
La terapia chirurgica prevede una FESS
più o mena estesa e un’asportazione
dell’impianto dalla cavità orale con
chiusura delle comunicazioni oro-antrali e
oro-nasali che si vengano a creare. In caso
di una dislocazione dell’intero impianto nel
seno associata a sinusite (classe 2b e 2c)
l’approccio mediante FESS è obbligatorio
al fine di ripristinare la pervietà degli osti
sinusali. L’endoscopia nasale può risultare
utile anche per il recupero di impianti
dislocati nel seno mascellare o in un altro
seno paranasale. In Figura 9 è presentato
il caso di un paziente trattato per una
seni paranasali), oppure combinarsi con
da innesto dislocato nei seni paranasali
complicanza di classe 2c. Nel caso siano
una tecnica eseguita per via endorale; può
e/o nella cavità nasale. La FESS da sola
presenti comunicazioni oro-antrali residue
prevedere l’asportazione di differenti tipi di
tuttavia può presentare dei limiti per
(classe 2b) la loro chiusura tramite lembi
materiale esposti o infetti ed eventualmente
quanto riguarda la rimozione di materiale
locali con un approccio intraorale (per
richiedere la realizzazione di lembi locali per
da innesto localizzato nel recesso mediale
esempio un lembo di mucosa vestibolare
consentire la chiusura di comunicazioni oro-
e inferiore del seno mascellare, a causa di
secondo Rehrmann, un lembo di bolla
antrali più o meno ampie.
limiti legati alla tecnica e allo strumentario.
adiposa del Bichat o una combinazione
il trattamento combinato (FESS
In questi casi un approccio intraorale
di questi) è necessaria sia per limitare
+ approccio endorale) è indispensabile
consente un controllo delle parti meno
le chance di contaminazione del seno
per ottenere un successo terapeutico. I
“agibili” del seno mascellare e la chiusura
mascellare dalla flora batterica del cavo
tempi fondamentali del trattamento sono
contestuale di eventuali comunicazioni
orale, sia per evitare il passaggio di liquidi/
l’esposizione dell’ampia comunicazione
oro-antrali. Più raramente può capitare
solidi dal cavo orale ai seni paranasali. In
antro-meatale generalmente presente
di osservare complicanze conseguenti
presenza di un impianto migrato senza
e la meticolosa asportazione dell’osso
a un’osteotomia di Le Fort I, in cui la
sinusite sovrapposta (2d) la rimozione
infetto (autologo, eterologo o alloplastico)
rimozione del materiale alloplastico infetto
dell’impianto dai seni paranasali o dal naso
inserito per la realizzazione del rialzo
deve essere associata alla rimozione
va eseguito anche in caso di paziente
del seno mascellare24. La prima fase
di eventuali mezzi di sintesi metallici
asintomatico per evitare l’evoluzione
dell’intervento viene gestita mediante un
presenti. In Figura 8 viene presentato un
verso complicanze infettive. La rimozione
approccio endoscopico transnasale (FESS)
caso di paziente trattato per complicanza
può essere eseguita con diversi approcci:
di classe 1a.
endoscopico nasosinusale ovvero
■■ Gruppo 1:
che consente il controllo delle cavità
nasali, del seno mascellare e degli altri seni
(se coinvolti) e la rimozione di materiale
■■ Gruppo 2:
se è presente infezione peri-
implantare (2a) il trattamento con FESS
intraorale, a sua volta suddiviso in: accesso
con tecnica di Caldwel-Luc modificata,
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P aggiornamento monografico - patologia orale
approccio endoscopico mini-invasivo dalla
fossa canina25, approccio “double barrell”26
o con la creazione di sportelli osteotomici
lasciati peduncolati alla membrana di
Schneider27.
■■ Gruppo 3:
include, come già descritto, le
complicanze conseguenti a patologie
di interesse odontoiatrico (pulpiti,
parodontiti, ascessi odontogeni,
sovrainfezione di cisti odontogene) o a
trattamenti endodontici, apicectomie,
estrazioni che subiscono complicazioni
e si manifestano sotto forma di sinusiti
mascellari sia batteriche che micotiche.
In questi casi è necessario utilizzare un
approccio endoscopico nasosinusale
volto a ripristinare la completa pervietà
degli osti sinusali in tutti i seni interessati.
Nei pazienti 3b l’approccio transnasale è
sufficiente, ma nei pazienti di gruppo 3a
deve essere associato anche un approccio
orale con chiusura della comunicazione
oro-antrale tramite un lembo di
Rehrmann o di bolla adiposa (del Bichat).
Ovviamente la risoluzione della patologia
odontoiatrica responsabile del processo
infiammatorio è anch’essa basilare e
deve essere eseguita contestualmente
per ottenere una piena guarigione del
paziente, così come la rimozione - tramite
accesso endoscopico o transorale - di
8. Sinusite mascellare cronica in esiti di rialzo del seno mascellare sinistro (SCDDT di classe 1a). Le immagini illustrano il caso di una paziente che
aveva mostrato segni di sinusite cronica con rinorrea purulenta, cacosmia e algie al terzo medio del volto un mese dopo una procedura di rialzo del
seno mascellare di sinistra con osso di banca. La paziente era stata trattata inizialmente con un approccio esclusivo transorale volto a rimuovere il
materiale di innesto e a richiudere la comunicazione oro-antrale, mostrando una remissione solo temporanea dei sintomi. Dopo il riscontro a un nuovo
esame TC della permanenza di alcuni frammenti di innesto all’interno del seno mascellare, la paziente è stata trattata con successo con una procedura
endoscopica di bonifica del seno mascellare con asportazione dei residui ossei. Il caso rappresenta un’eccezione al protocollo standard di trattamento
di queste complicanze con approccio combinato transorale ed endoscopico. La pregressa chiusura della comunicazione ha infatti permesso di eseguire
soltanto un approccio endoscopico. A: immagine TC assiale del massiccio facciale. L’esame, realizzato prima di sottoporre la paziente all’asportazione
per via transorale del materiale di innesto, mostra il seno mascellare sinistro completamente opacato per la presenza di materiale flogistico, frammisto
al quale è possibile apprezzare il graft osseo dislocatosi dal pavimento del seno a causa dell’infezione. B: immagine TC coronale del massiccio facciale.
L’esame, eseguito dopo la ricomparsa della sintomatologia a breve distanza dal trattamento per via transorale, documenta la persistenza sia di
materiale flogistico che di frammenti di innesto all’interno del seno mascellare di sinistra. È possibile apprezzare anche un ampio difetto osseo del
pavimento del seno mascellare a sinistra, esito sia dell’iniziale trattamento pre-implantologico che del primo tentativo di trattamento della SCDDT. C:
immagine intra-operatoria che mostra l’assenza di comunicazioni oro-antrali visibili prima di procedere al trattamento endoscopico della SCDDT. D:
un’ampia antrostomia mediomeatale sinistra eseguita in endoscopia nasale permette di apprezzare il seno mascellare che è caratterizzato da mucosa
iperemica ed estremamente edematosa; una volta realizzata l’antrostomia è possibile visualizzare i residui dell’innesto nella porzione inferiore del
seno. E: sempre in endoscopia con una curette si procede ad asportare accuratamente ogni frammento residuo di innesto. L’eliminazione di tutti i
frammenti, insieme a un’ampia antrostomia mediomeatale volta a garantire un corretto drenaggio delle secrezioni, è indispensabile per assicurare la
guarigione del paziente. F: al controllo a tre mesi è possibile visualizzare in endoscopia il seno mascellare attraverso l’antrostomia precedentemente
realizzata. La mucosa appare sana e non vi sono segni di patologia flogistica in atto.
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eventuali corpi estranei quali elementi
dentari (completi o frammentati),
materiale endodontico stravasato o
frammenti di strumenti odontoiatrici
(leve ecc.). In Figura 10 è presentato
il caso di un paziente sottoposto a
trattamento combinato per una SCDDT
di classe 3a. Una nutrita componente di
pazienti classificabili nel gruppo 3 risulta
affetto da sinusite fungina extramucosa,
patologia che, come è già stato detto,
prende comunemente il nome di
“fungus ball”. In questi pazienti, nella
maggior parte dei casi a livello del seno
mascellare, si sviluppa una concrezione
di ife semisolida, di colore brunastro,
visibile agli esami TC come un segnale
pseudo-metallico. I fungus ball, pur
non essendo invasivi e pericolosi per il
paziente, sono facilmente sovrainfettati
da microrganismi e rappresentano una
fonte di reinfezione sostanzialmente certa
per il paziente. Il trattamento endoscopico
di un soggetto con fungus ball deve
prevedere la migliore rimozione possibile
delle concrezioni micotiche accompagnata
da abbondanti lavaggi con H2O2 delle cavità
9. Sinusite cronica in dislocazione implantare
(SCDDT di classe 2c). Le immagini illustrano
il caso di un paziente che aveva mostrato
sintomatologia sospetta per sinusite cronica tre
mesi dopo il posizionamento di due fixture nel
mascellare superiore, una per lato. All’imaging
si è evidenziata la dislocazione della fixture di
sinistra con un processo flogistico a carico del
seno mascellare omolaterale. Il paziente è stato
pertanto sottoposto a trattamento endoscopico
con bonifica del seno e asportazione
dell’impianto dislocato con piena risoluzione
della sintomatologia. A: teleradiografia
del cranio in proiezione latero-laterale. Si
apprezzano entrambe le fixture, delle quali
una appare dislocata superiormente. B:
ortopantomografia eseguita a completamento
diagnostico, che conferma la dislocazione della fixture di sinistra all’interno del seno mascellare. C: ai fini della pianificazione pre-operatoria viene
eseguita una TC Cone Beam nella quale è possibile osservare un opacamento sospetto in senso flogistico del seno mascellare di sinistra: viene pertanto
data indicazione a un trattamento endoscopico nasosinusale. D: in endoscopia nasosinusale si osserva uno scolo purulento a provenienza dal meato
medio di sinistra, segno patognomonico di sinusite. E: una volta eseguita l’antrostomia si reperta all’interno del seno mascellare una voluminosa
cisti, in parte responsabile dell’opacamento visibile alla Cone Beam, che viene asportata per via endoscopica transnasale. F: sul pavimento del seno
mascellare, anche grazie all’uso di ottiche angolate, si identifica la fixture dislocata in sede sottomucosa. G: la fixture viene asportata sempre per
via endoscopica. H: al controllo a tre mesi in endoscopia è possibile apprezzare la completa guarigione del seno mascellare attraverso l’antrostomia
chirurgica precedentemente realizzata.
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nasosinusali per risolvere l’infezione micotica.
In Figura 11 presentiamo il caso di un
paziente affetto da fungus ball mascellare in
esiti di trattamento endodontico.
Per quanto sembri ridondante
ricordarlo, il follow-up post-operatorio
del paziente è mandatorio, sotto
il profilo otorinolaringoiatrico e/o
odontoiatrico secondo il tipo di accesso
chirurgico effettuato. Dal punto di vista
otorinolaringoiatrico un controllo a 7, 14 e 28
giorni del paziente consente di rimuovere le
crostosità più tenaci che possono formarsi
nelle fosse nasali dopo l’intervento, che
possono ricondizionare ristenosi degli osti
sinusali, in particolare dell’antrostomia
mascellare, e più in generale a valutare
lo stato di guarigione e la scrupolosa
osservazione da parte del paziente delle
norme post-chirurgiche. Di contro il controllo
da parte dell’odontoiatra, le cui tempistiche
sono più variabili in funzione del tipo
di accesso e delle manovre chirurgiche
effettuate, è volto a constatare una buona
guarigione delle suture e la tenuta delle
chiusure di eventuali comunicazioni, nonché
l’assenza di segni infiammatori o francamente
infettivi a livello locale.
10. Sinusite etmoidomascellare sinistra con
comunicazione oro-antrale in esiti di estrazione
dentaria (SCDDT di classe 3a). Le immagini
illustrano il caso di un paziente sottoposto a
estrazione dell’elemento 26 che è giunto alla
nostra osservazione per comparsa progressiva di
cacosmia, cacogeusia, modesta tumefazione in
regione geniena sinistra e algia del terzo medio
del volto nell’arco di sei mesi. All’ispezione si è
evidenziata la presenza di una fistola oro-antrale
a sinistra confermata all’imaging che evidenziava
un processo flogistico a carico del seno mascellare
e delle cellette etmoidali di sinistra. Il paziente
è stato sottoposto a trattamento combinato di
endoscopia nasosinusale con bonifica dei seni
coinvolti e di chiusura della comunicazione oro-antrale per via transorale. A: immagine TC coronale nella quale è possibile apprezzare l’opacamento di natura
flogistica del seno mascellare sinistro e delle cellette etmoidali omolaterali e l’ampio difetto osseo del pavimento del seno mascellare in esiti estrattivi. B: l’ampio
difetto osseo del pavimento del seno mascellare di sinistra è osservabile anche in questa ricostruzione 3D delle ossa craniche, realizzata a partire dalle immagini
TC attraverso un software dedicato. C: sondaggio intra-operatorio per via transorale del tramite fistoloso. D: dopo la realizzazione di un’ampia antrostomia
mediomeatale lo specillo utilizzato per sondare la fistola appare visibile anche in endoscopia nasale; si conferma pertanto la presenza di una comunicazione
oro-antrale. E: il tramite fistoloso viene escisso per via transorale e l’osso residuo viene sottoposto ad attento curettage. F: la fistola viene chiusa sempre tramite
approccio transorale con la realizzazione di un lembo locale di bolla del Bichat. G e H: al controllo a tre mesi è possibile verificare la completa guarigione del
paziente e la chisusura della fistola rispettivamente a livello nasosinusale in endoscopia (G) e con l’ispezione del cavo orale (H).
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trattamenti antibiotici inappropriati
somministrati prima dell’invio allo specialista.
Fase acuta
Il trattamento di prima scelta nell’infezione
acuta da patogeni delle prime vie aeree
nell’adulto è rappresentato dall’amoxicillina
combinata con l’acido clavulanico. Tale terapia
antibiotica è indicata e assolutamente corretta
in prima istanza anche in acuto di fronte
alla comparsa di una SCDDT. Per ottimizzare
la risposta al trattamento, il dosaggio deve
essere di 1 grammo ogni 8 ore per 8-10 giorni:
tre somministrazioni al giorno garantiscono
una migliore cinetica farmacologica e
rendono la terapia estremamente più
efficace riducendo al minimo l’insorgenza di
resistenze. Se non controindicato per altre
comorbidità del paziente (diabete in scarso
compenso, glaucoma, ipertensione poco
11. Fungus ball mascellare in esiti di cure endodontiche (SCDDT di classe 3b). Le immagini
illustrano il caso di un paziente con segni e sintomi di sinusite solo parzialmente responsivi
all’antibioticoterapia presenti da più di 18 mesi. L’anamnesi è risultata positiva per numerosi
trattamenti endodontici dei denti dell’arcata superiore. All’imaging si evidenziavano segni di
sinusite mascellare con sospetto di coinfezione micotica; il paziente è stato pertanto sottoposto
con successo a trattamento esclusivo per via endoscopica nasosinusale che confermava la presenza
di un fungus ball. A: immagine TC coronale che mostra, pur in presenza di forti artefatti da
indurimento del fascio legati ai trattamenti endodontici e alla presenza di protesi parziali fisse
dell’arcata superiore, un interessamento flogistico del seno mascellare di sinistra. Nella porzione
alta del seno mascellare, in prossimità dell’ostio, si osserva un’immagine “iron like” radioopaca, patognomonica per la presenza di un fungus ball. B: in endoscopia nasosinusale, dopo
aver eseguito l’antrostomia mediomeatale, il seno mascellare appare occupato da concrezioni
brunastre dense di natura micotica; con lavaggi endosinusali e strumenti endoscopici la massa
ifale viene asportata completamente. C: ultimo frammento micotico sul fondo del seno mascellare.
L’asportazione completa della massa micotica è fondamentale per garantire la guarigione del
paziente. D: attraverso l’antrostomia mediomeatale, al controllo endoscopico a tre mesi la mucosa
del seno mascellare appare completamente guarita, senza segni residui di infezione micotica.
controllata), una terapia corticosteroidea a
dosaggio intermedio può aiutare a ridurre la
congestione mucosa e la sintomatologia. Una
buona terapia corticosteroidea per via orale è
costituita dall’assunzione di prednisolone 25
mg per 5 giorni seguito da altri 5 giorni a dose
dimezzata, accompagnato eventualmente da
adeguata protezione gastrica con inibitore di
pompa protonica. La gestione completa di
una SCDDT in fase acuta deve comprendere
anche delle terapie nasali topiche, volte a
mantenere pervio il complesso ostio-meatale,
facilitare il drenaggio nasosinusale e migliorare
la toilette dalle secrezioni. A questo scopo la
Terapia medica
La terapia medica è riassunta nella Tabella 2.
nostra esperienza consiglia di associare un
La terapia medica è di grande importanza
La terapia delle SCDDT, sia in acuto che
vasocostrittore locale (nafazolina o simili) in
nelle SCDDT infiammatorie. Un buon
nella fase post-chirurgica, è peculiarmente
spray, applicato localmente 3-4 volte al giorno
trattamento medico, sia antibiotico che con
differente da quella delle sinusiti “classiche”.
per non più di 5 giorni, ad abbondanti lavaggi
terapie ancillari adeguate, è fondamentale
Le differenze sono legate alla grandissima
nasali con soluzione fisiologica che devono
nelle fasi acute, consentendo in taluni casi di
diffusione di resistenze batteriche nei
essere protratti sino alla completa regressione
risolvere la SCDDT prima della sua pressoché
patogeni responsabili.
della sintomatologia. Anche il versante orale
inevitabile cronicizzazione.
Tali resistenze sono legate a fattori
della patologia non deve essere trascurato:
Di contro, il supporto di un buon trattamento
molteplici, tra cui i più importanti:
collutori a base di clorexidina associati a una
antibiotico e ancillare è di fondamentale
polimicrobicità, produzione di biofilm,
impeccabile igiene orale sono indispensabili
importanza per la buona riuscita degli
presenza di substrati che fungono da
nell’abbattere la carica batterica del cavo
interventi chirurgici per SCDDT cronicizzate.
reservoir (corpi estranei) e frequenti
orale. Molto spesso nel periodo che segue un
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Tabella 2 - Trattamento medico
Timing
Terapia antibiotica
di I scelta
Terapia antibiotica
di II scelta
Terapia corticosteroidea
Terapie ancillari
In acuto
Amoxicillina + acido
clavulanico 1 g ogni 8 ore
per 10 giorni
Levofloxacina 750 mg
per 3 giorni; a seguire
levofloxacina 500 mg
per 7-10 giorni
Prednisolone 25 mg per 5
giorni; a seguire prednisolone
12,5 mg per 5 giorni
Vasocostrittore nasale (nafazolina o simili) 4 volte al giorno per
massimo 5 giorni; lavaggi nasali con fisiologica 3 volte al giorno
sino a risoluzione dei sintomi; accurata igiene orale; clorexidina
collutorio 0,2% 3 volte al giorno per 7-10 giorni
Post
chirurgico
Levofloxacina 750 mg
per 3 giorni; a seguire
levofloxacina 500 mg per
7-10 giorni
Secondo antibiogramma
su tampone nasale
Non indicata
Lavaggi nasali con fisiologica almeno 3 volte al giorno per
30 giorni; oli emollienti nasali 3 volte al giorno per 20 giorni;
mupirocina nasale 2 volte al giorno per 20 giorni; accurata igiene
orale; clorexidina collutorio 0,2% 3 volte al giorno per 7-10 giorni
trattamento odontoiatrico o di chirurgia orale
di SCCDT infiammatorie. È possibile assistere
di superare le diffuse resistenze dei
il paziente abbandona le comuni pratiche
alla chiusura spontanea di fistole oro-antrali, se
batteri responsabili di infezioni a carattere
di igiene orale nel timore di compromettere
- appunto - di recente genesi, o all’estrusione
odontogeno è quella con levofloxacina.
con le manovre di pulizia quanto realizzato
spontanea dall’ostio del mascellare di
Analogamente a quanto proposto per il
dal chirurgo. Il paziente deve essere pertanto
graft ossei di piccolo calibro dislocatisi dal
trattamento di fase acuta, la terapia prevede la
sempre educato, a maggior ragione in corso
pavimento del seno dopo il fallimento di un
somministrazione di 750 mg di levofloxacina
di SCDDT acute, a curare la propria igiene
rialzo di seno.
in monosomministrazione per 5 giorni seguiti
orale, eventualmente utilizzando spazzolini a
Va da sé che in alcune classi non è previsto
da 500 mg in monosomministrazione per
setole morbide in presenza di ampie suture
alcun beneficio a fronte della terapia medica,
altri 10 giorni. In caso di allergie riferite ad
della mucosa orale.
per quanto tempestiva e ben condotta: il
antibiotici della classe dei fluorochinoloni,
In caso di allergie ad antibiotici della classe dei
dislocamento di corpi estranei di dimensioni
l’utilizzo di una cefalosporina di III generazione
beta lattamici o di fallimento della terapia di
superiori ai 3-4 mm nel seno mascellare (denti,
può essere parimenti indicato, pur avendo
primo livello, è possibile passare direttamente
impianti, frammenti di strumenti odontoiatrici,
efficacia lievemente inferiore. In caso di
al trattamento antibiotico di secondo livello,
grosse stecche di osso per ricostruzione ecc.)
fallimento della terapia antibiotica con
che è costituito da antibiotici del gruppo dei
rende necessario un intervento chirurgico di
persistenza di secrezioni purulente, al
fluorochinoloni. La nostra esperienza clinica
asportazione del corpo estraneo per garantire
suo termine è consigliabile eseguire un
vede nella levofloxacina un buon farmaco,
la guarigione del paziente; questi soggetti
tampone nasale dopo almeno 48h di
gravato da scarse resistenze batteriche, con
dovrebbero essere pertanto indirizzati tout
wash out farmacologico e intraprendere
una buona farmacocinetica, scarsi effetti
court al trattamento chirurgico.
una nuova terapia secondo il risultato
collaterali e ottima compliance dei pazienti
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dell’antibiogramma.
grazie alla monosomministrazione giornaliera.
Fase post-chirurgica
Le terapie ancillari sono volte a garantire una
Nel trattamento delle SCDDT il trattamento
Una delle maggiori cause di fallimento della
rapida e ottimale ripresa dagli esiti chirurgici
dovrebbe prevedere la somministrazione
terapia chirurgica delle SCDDT nella nostra
e, ovviamente, a evitare recidive dell’infezione.
di 750 mg di levofloxacina per 5 giorni,
ultradecennale esperienza è una cattiva o
A livello nasale sono necessari lavaggi con
seguita dalla somministrazione di 500 mg di
incompleta gestione del paziente nel periodo
soluzione fisiologica (non meno di 3 volte al
levofloxacina per altri 10 giorni. Tale terapia
immediatamente successivo all’intervento.
giorno per 30 giorni) e applicazione topica
di secondo livello deve essere sempre
Tale gestione, analogamente a quella di una
di oli essenziali emollienti (2-3 volte al giorno
accompagnata da un’adeguata toilette nasale
SCDDT in fase acuta, si fonda su due pilastri
per almeno 20 giorni) e di creme antibiotiche
con lavaggi e associazione con vasocostrittori
principali: sono necessarie da una parte una
a base di mupirocina (2-3 volte al giorno per
locali nei primi 5 giorni di terapia, nonché da
terapia antibiotica adeguata e dall’altra tutta
20 giorni). A livello orale, analogamente a
buone norme di igiene orale.
una serie di terapie ancillari non solo nasali,
quanto descritto per la fase acuta, è necessaria
Per quanto aggressiva, una buona e
ma anche orali in caso di accessi chirurgici
una buona igiene sia tramite pulizia con
tempestiva terapia medica può consentire la
combinati.
spazzolino sia con sciacqui con collutori a
risoluzione delle complicanze in molte classi
La terapia antibiotica che meglio consente
base di clorexidina per 7-10 giorni.
Conclusioni
i problemi dell’ostio-sinusale. Infine, gli
minimizzano potenziali contenziosi.
Le SCDDT rappresentano uno scenario
otorinolaringoiatri spesso sovrappongono
La nostra proposta si contrappone alla
complesso, che viene spesso sottovalutato
queste patologie alle comuni sinusiti croniche
frequente osservazione di casi che, già
da odontoiatri, chirurghi maxillo-facciali
e acute, trascurando nel loro trattamento gli
affetti da complicanze di trattamento
e otorinolaringoiatri, o gestito in modo
aspetti eziologici dentali, il che porta molto
odontoiatrico, vengono comunemente
approssimativo o parziale.
spesso al fallimento del trattamento.
sottoposti a interventi che affrontano
Da una parte gli odontoiatri talvolta mancano
In ogni caso gli otorinolaringoiatri non
solo parzialmente la patologia in essere.
di una conoscenza sufficientemente
hanno conoscenza delle problematiche
La soluzione più moderna è quella del
approfondita della fisiologia e della patologia
relative a una futura riabilitazione
trattamento multidisciplinare che combina
sinusale necessaria per la gestione di questi
implantologica.
le competenze dei singoli chirurghi. In
casi, dall’altra cercano di minimizzare la
Una conoscenza completa della patologia,
questa linea deve essere ben chiaro in quali
complicanza nel timore di sequele legali.
l’applicazione di criteri classificativi che
casi la cooperazione sia effettivamente
I chirurghi maxillo-facciali non hanno
consentono di confrontare i risultati e
necessaria e quali siano i compiti di ogni
in genere esperienza con le tecniche
l’utilizzo di protocolli chirurgici validati
chirurgo.
endoscopiche nasosinusali e tendono ad
scientificamente sono fondamentali
approcciare esclusivamente il seno mascellare
nella corretta gestione del paziente,
da una via non fisiologica senza risolvere
massimizzano le chanche di guarigione e
■
Corrispondenza
MANCA
MANCA
© RIPRODUZIONE RISERVATA
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ildentistamoderno
luglio 2014

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