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RICHIESTA DI ADESIONE ALLA CARTA MULTICARD ROUTEX - INDIRIZZATA AD Eni Adfin S.p.A.
VI CHIEDIAMO DI RILASCIARE A NOSTRO NOME LE MULTICARD ROUTEX PER I VEICOLI SOTTOINDICATI
COMPILAZIONE RISERVATA AD ENI ADFIN
COMPILAZIONE RISERVATA AD ENI ADFIN
NUOVO CLIENTE
VARIAZIONE
CODICE RDS
CODICE SAP CENTRALE
CODICE SAP FILIALE
DATA DECORRENZA CENSIMENTO
DATA DECORRENZA VARIAZIONE
(SE DIVERSO DA CODICE SAP CENTRALE)
NOMINATIVO O DENOMINAZIONE/RAGIONE SOCIALE
INDIRIZZO SEDE LEGALE
FORMA GIURIDICA
CAP
LOCALITA'
PROV
E - MAIL
NUMERO TELEFONO
CODICE FISCALE
NUMERO FAX
PARTITA IVA
NUMERO ISCRIZIONE C.C.I.A.A.
INDIRIZZO SEDE OPERATIVA
SOLO SE DIVERSO DALLA SEDE LEGALE. SE NON COMPILATI, BARRARE PER ANNULLARE
Se compilato sarà utilizzato per l'intestazione della fattura
INDIRIZZO
CAP
LOCALITA'
PROV
INDIRIZZO SPEDIZIONE DEL RENDICONTO FINAZIARIO / DISTINTA DELLE OPERAZIONI / FATTURA
SOLO SE DIVERSO DALLA SEDE OPERATIVA. SE NON COMPILATI, BARRARE PER ANNULLARE
INDIRIZZO
CAP
LOCALITA'
PROV
INDIRIZZO DI SPEDIZIONE CARTE
INDIRIZZO
CAP
LOCALITA'
PROV
INDIRIZZO DI SPEDIZIONE PIN
INDIRIZZO
CAP
LOCALITA'
PROV
DATI RICHIEDENTE
NOME RICHIEDENTE
COGNOME RICHIEDENTE
CODICE FISCALE RICHIEDENTE
E - MAIL
TIPO CARTE RICHIESTE: NAZIONALE (Italia)
Valuta di addebito
(in giorni)
INTERNAZIONALE (Italia ed estero)
Frequenza invio distinta
(in giorni)
Costo annuo per carta
€
compilare i seguenti campi
CODICE DEL LIVELLO DI SERVIZIO
ABILITAZIONE SU POS ESTERNI NON PRESIDIATI
SI
NO
60
GASOLIO
63
CARBURANTI / LUBRIFICANTI / ANTIGELO / LAVAGGI
RICHIESTA CHILOMETRI
SI
NO
61
TUTTI I CARBURANTI
64
65
TUTTI I PRODOTTI/SERVIZI/RIPARAZIONI
INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI
INFORMAZIONI SUPPLEMENTARI
SI
SI
NO
NO
62
CARBURANTI / LUBRIFICANTI / ANTIGELO
SI
NO
(DEFINISCE GLI ACQUISTI POSSIBILI SULLE STAZIONI DI RIFORNIMENTO )
RICHIESTA FILE FATTURAZIONE (inviato via e-mail)
TIPO PIN
1
PIN associato
alla carta
4
PIN aggiuntivo (*)
(*) Indicare n° PIN
aggiuntivi
GRUPPO CLIENTE
LIMITE DI SPESA PERIODICO COMPLESSIVO
PER TUTTE LE CARTE CHE IL CLIENTE NON
DEVE SUPERARE NEL PERIODO DI
RIFERIMENTO (standard 15 gg)
LIMITE DI SPESA GIORNALIERO PER CARTA
CHE IL CLIENTE NON DEVE SUPERARE.
DA INDICARE SOLO SE DIVERSO DA QUELLO PREVISTO
NELLE CONDIZIONI GENERALI
MEZZI PESANTI
€
CODICE
MEZZI LEGGERI (AUTOVETTURE O FURGONI)
€
DESCRIZIONE
€
Se non utilizzato, barrare il riquadro per
annullare i campi.
Se non utilizzati, barrare i riquadri per annullare i campi.
TIPO CARTA
TARGA O NOMINATIVO
NAZ / INT (1)
(1)
(2)
se diversi dai parametri del cliente
0 = nessuna informazione;
1 = solo km;
2 = solo informazioni supplementari;
3 = entrambi
(3)
SERVICE CODE
(1)
KM
(2)
TIPO PIN
(1)
Lo specifico limite di spesa giornaliero, ove richiesto, è CONTROLLATO in
Italia per acquisti effettuati su impianti di distribuzione carburanti a
marchio eni
VEHICLE
TYPE (4)
(4) CODICI VEHICLE TYPE
1
2
3
4
Autovettura
Autovettura
Autovettura
Autovettura
TIMBRO E FIRMA DEL RICHIEDENTE
Indirizzo e- mail :
MC_ ra_vrs 1_ 2014
MARCA
Benzina < 2000 cc
Benzina > 2000 cc
Diesel < 2000 cc
Diesel > 2000 cc
MODELLO
5
6
7
8
9
LIMITE DI
SPESA (3)
Furgone Benzina
Furgone gasolio
Mezzo pesante < 7,5 tonn
Mezzo pesante > 7,5 tonn
Altro

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