ortec-2-2014 - iDENTItalia group

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AnnoXXI-Numer
o2/2014
Or
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Sommario
OR todonzia
TEC nica
Editoriale
“Ortodonzia 2.0?” di Patrizio Evangelista...........................................................................................pag 3
Ortec informa
“Approccio alle apnee ostruttive notturne in età pediatrica con un dispositivo innovativo”..............pag 5
“Last Call for Rimini”........................................................................................................................................pag 15
“Origine e realizzazione del Biotemplate” di Daniele Incardona.............................................................pag 18
Report
Percorso Formativo RNO Riabilitazione Neurocclusale, Palermo 7/8 Marzo 2014...........................pag 24
Report Congresso O. T. A. ............................................................................................................................. pag 29
History
“Una molla per la retrazione del canino” autore Remo Palmieri............................................................. pag 33
Save the date
“Ortec all’Università” (Università degli Studi dell’Aquila).......................................................................pag 44
XLVI Congresso Ortec Firenze.......................................................................................................................pag 45
2
Editoriale
OR todonzia
TEC nica
Patrizio Evangelista
“Ortodonzia 2.0”
Non credo di dire nulla di nuovo nell’aﬀermare che questo momento storico e’ caratterizzato da una vera e propria
rivoluzione tecnologica, che sta investendo pesantemente tutte le dinamiche sociali di aggregazione ,
comunicazione e interazione . In buona sostanza cambia la nostra vita nel quotidiano positivamente per molti
aspetti e negativamente per certi altri.
Anche l’ortodonzia cosi come tutto ciò che gli ruota intorno non è immune a questo radicale cambiamento.
Valutiamone alcuni aspetti:
Cambia in primis il rapporto trà paziente e ortodontista , il paziente arriva nello studio ortodontico sempre più
informato , in cerca di soluzioni sempre più a buon mercato , e piani di trattamento sempre più veloci e a basso
tasso di collaborazione e visibilità.
Cambia nello stesso modo la comunicazione trà gli studi ortodontici e i pazienti , la cui proposta , viene formulata
in modo sempre piu “accattivante” nei contenuti economici , diagnostici e terapeutici.
Anche i fornitori del comparto , trà cui le aziende che forniscono i prodotti individuali ,e quelle che fabbricano i
dispositivi individuali , sfruttano a pieno questi nuovi strumenti di comunicazione per rimanere in scia di questo
mercato che cambia cosi in frettà.
Conosciamo tutti oramai il potenziale di internet ed in particolare dei suoi canali privilegiati per la comunicazione
come ad esempio i social network , e la suite per il web marketing oﬀerta da google che nei fatti mantiene il
monopolio per questo tipo di servizi in rete.
A mio avviso velocizzare e potenziare in generale le dinamiche di interazione trà clinici e pazienti , trà laboratorio
e studio , e trà fornitori e laboratori e/o studi, è di fatto un elemento molto positivo , ma come sempre vanno
seriamente considerate alcune criticità.
Non và mai dimenticato che siamo operatori di un comparto legato alla salute dell’individuo e nello specifico , di
un distretto ,quello dentale , che sappiamo essere sempre più fondamentale per l’equilibrio biologico .
I contenuti quindi dovrebbero essere sempre garantiti , e formulati in modo autorevole e istituzionalmente
riconosciuto. Or-tec nella fattispecie , non ha esitato a rimodulare le sue dinamiche “esistenziali” in funzione di
questo cambiamento, vero è che comunque ha mantenuto la sua identità fatta di storia , territorialità e autorevolezza
.Credo sia infatti dovere di chiunque diﬀonda nozioni tecnico- cliniche , di verificare sempre l’attendibiltà delle
fonti e il riconoscimento delle stesse. Come sempre la verità sta nel mezzo , sono sicuro infatti che il segreto in tutto
sta nella misura e mai nei mezzi.
Quindi avanti sempre senza mai dimenticare tradizioni , istituzioni ed esperienza..
3
ortec informa
Approccio alle apnee ostruttive notturne
in età pediatrica con un dispositivo innovativo
Autori:
Angela Galeotti, Vincenzo D’Antò, Paola Festa, Valeria Viarani, , Giuseppe Di Biase,
Damiano Frangelli, Stefano Fiorelli, Ambrosina Michelotti
OR todonzia
TEC nica
Dipartimento di chirurgia, unità operativa di odontostomatologia ospedale pediatrico Bambino Gesù.
Dipartimento di neuroscienze e scienze riproduttive ed odontostomatologiche dell'Università degli studi di Napoli "Federico II"Reparto di ortognatodonzia
L'apnea ostruttiva del sonno (OSAS) nei bambini è un
disordine della respirazione caratterizzato da un’ostruzione
prolungata parziale delle vie aeree superiori e/o
un’ostruzione completa intermittente che interrompe la
ventilazione notturna e il normale pattern del sonno
(American Thoracic Society, 1996).
in corso di terapia di espansione palatale rapida,
provocherebbe un aumento dello spazio respiratorio delle
fosse nasali e una riduzione delle resistenze nasali al
passaggio del flusso aereo (Baratieri e coll.,2011).
Nell’eziologia delle OSAS, tra le anomalie cranio-facciali
assume grande rilevanza anche la retroposizione della
mandibola, sia nei bambini che nei soggetti adulti. In pazienti
adulti aﬀetti da OSAS è stata ampiamente dimostrata
l'eﬃcacia dell’utilizzo di dispositivi di avanzamento
mandibolare nel ridurre le apnee notturne ostruttive (Lim e
coll., 2006). Tali apparecchiature costringono la mandibola
in posizione protrusa determinando, inoltre, un
avanzamento della lingua e un innalzamento dell’osso ioide
ad essa collegato, ampliando lo spazio aereo retrofaringeo e
retroglosso. D’altra parte, una revisione della letteratura sugli
eﬀetti degli apparecchi di avanzamento mandibolare nelle
OSAS pediatriche (Carvalho e coll.,2007) evidenzia una
carenza di studi validi pubblicati in merito. Necessitano
pertanto ulteriori studi per valutare gli eﬀetti terapeutici del
trattamento ortodontico precoce sulle apnee ostruttive
notturne.
L’incidenza di tale patologia nei bambini va dallo 0,7% al
10,3% (Schechter, 2002). L’OSAS in età pediatrica si associa
ad una serie di sintomi diurni e notturni: sonnolenza diurna,
cefalea al risveglio, roncopatia, enuresi notturna, sonno
agitato (Guilleminault e Stoohs,1990). Alcuni studi hanno,
inoltre, dimostrato che la sindrome da apnee ostruttiva del
sonno non trattata può causare gravi problemi cardiaci,
neurocognitivi e comportamentali, come cuore polmonare,
difetti di crescita, riduzione dell'apprendimento, iperattività
e disturbi da deficit di attenzione (American Academy of
Pediatrics, 2002; Chervin e coll., 1997).
I principali fattori di rischio di OSAS nei bambini
comprendono l’ipertrofia adenotonsillare, l’obesità, le
malattie neuromuscolari e le anomalie cranio-facciali
(Shintani e coll.,1998; American Academy of Pediatrics,
2002; Marcus e coll., 2012). Data l'importanza delle
caratteristiche craniofacciali nei bambini con apnea
ostruttiva del sonno, alcuni Autori hanno suggerito il ruolo
terapeutico di un approccio ortodontico (Guilleminault e
Abad, 2004). Le più frequenti anomalie cranio-facciali
associate ad OSAS sono la retrognazia, la contrazione del
mascellare superiore, generalmente associato ad un morso
crociato unilaterale o bilaterale, e il morso aperto ( Jamieson
e coll., 1986; Zucconi et coll., 1999; Defabianis, 2003).
Nell’ambito del trattamento ortodontico, le terapie proposte
in letteratura per le OSAS pediatriche comprendono
l’utilizzo di espansore palatale e/o di apparecchi di
avanzamento mandibolare (Cozza e coll., 2004; Pirelli e coll.,
2004; Marino e coll., 2012; Villa e coll., 2012). In particolare,
alcuni Autori hanno riportato una riduzione dell'indice di
apnea/ipopnea (AHI) dopo espansione rapida del palato
(Pirelli e coll., 2004; Marino e coll., 2012). L’allontanamento
dei segmenti ossei dei due emimascellari, che si determina
Seguono due casi trattati con un dispositivo ortodontico
innovativo per le OSAS in età pediatrica.
CASO 1 – D.S.
D.S. si presenta all’età di 5 anni e 1 mese presso l’unità di
Odontostomatologia dell’Ospedale Pediatrico “Bambino
Gesu’” sede di Palidoro (Roma) per problemi respiratori.
Viene
sottoposto
a
visita
interdisciplinare:
broncopneumologica, otorinolaringoiatrica e ortodontica.
All’anamnesi i genitori del paziente riferiscono respirazione
orale diurna e notturna, roncopatia con episodi di apnee
notturne da almeno 2 anni, scarso appetito con magrezza e
diﬃcoltà di crescita, nessuna allergia. All’esame obiettivo
generale si evidenziano condizioni generali buone ad
eccezione di un quadro astenico; al torace presente buona
penetrazione d'aria, attività cardiaca ritmica, addome
trattabile, pectus excavatum; l’indice di massa corporea
5
ortec informa
(IMC) è pari a 11,56, indicativo di sottopeso. La
valutazione otorinolaringoiatrica (ORL) evidenzia un
quadro di ipertrofia adeno-tonsillare substenosante di III
grado, soprattutto a carico della tonsilla sinistra con
particolare ipertrofia del polo inferiore (IV grado), e
iniziale deviazione sinistro-convessa del setto nasale. I test
audiometrici sono nella norma. Il paziente ha eﬀettuato
presso il reparto di broncopneumologia una saturimetria
notturna domiciliare con evidenza di OSAS di lieve
entità.
All’esame obiettivo si evidenzia un aumento del terzo
inferiore del volto, incompetenza labiale, labbro superiore
corto, microrinia, occhiaie (fig.1), profilo convesso con
retrusione mandibolare, postura della testa in
iperestensione (fig.2).
Fig.4
Fig.5
Fig.1, 2
All’esame clinico intraorale D.S. presenta: una dentizione
decidua completa con grave morso aperto anteriore
(fig.3,4), overjet aumentato (fig.4), cross-bite
monolaterale destro, scivolamento funzionale da
relazione centrica ad occlusione abituale (fig.3,5-7),
palato ogivale con contrazione palatale simmetrica (fig.8),
rapporto molare di gradino mesiale e classe II canina
(fig.6,7), lieve disarmonia dento-basale superiore ed
inferiore (fig.8,9), postura bassa e anteriore della lingua,
deglutizione con spinta linguale.
Fig.6
Fig.7
Fig.3
Fig.8
6
ortec informa
avere un miglioramento della sintomatologia nel più breve
tempo possibile. A tale scopo abbiamo messo a punto un
dispositivo innovativo, che abbiamo chiamato “Sleep Apnea
Twin Expander” e che è in grado di soddisfare le nostre
esigenze cliniche (fig.13-18). L’espansore superiore è stato
cementato e sono state prescritte 25 attivazioni domiciliari
della vite superiore; inoltre, D.S. ha indossato la placca
inferiore rimovibile durante la notte, eseguendo
un’attivazione sagittale progressiva della vite presente sulla
placca inferiore.
Fig.9
Alla radiografia ortopanoramica (fig.10) si evidenzia una
presunta agenesia di 55,65,75 e 85. La teleradiografia del
cranio in proiezione latero-laterale (fig.11) è stata utilizzata
per elaborare un tracciato cefalometrico mediante software
digitale che evidenzia una malocclusione di classe II
scheletrica da retroposizione mandibolare e un’aumento
della divergenza scheletrica. Evidente riduzione dello spazio
aereo con ostruzione del 75% legato ad ipertrofia adenoidea.
La teleradiografia del cranio in proiezione postero-anteriore
evidenzia assenza di asimmetrie strutturali e contrazione Fig.13
palatale con riduzione del pavimento delle cavità nasali ed
ipoplasia dei seni paranasali (fig.12).
Fig.14
Fig.10
Fig.15
Fig.11, 12
Al termine della valutazione interdisciplinare, si ritiene di
intraprendere una terapia ortodontica volta alla correzione
della malocclusione e al miglioramento dei sintomi
respiratori.
L’esigenza clinica è di eﬀettuare espansione del masceIlare e
avanzamento mandibolare contemporaneamente, al fine di
Fig.16
7
ortec informa
Fig.21
Fig.17
Fig.18
Fig.22
Ai controlli successivi il paziente ha presentato un
miglioramento della fisionomia del volto, con un aumento
dei diametri trasversi (fig.19-20), scomparsa della
roncopatia e delle apnee notturne riferite, un miglioramento
del quadro respiratorio generale e, dopo la prima settimana
di adattamento al dispositivo, un aumento dell’appetito. I
genitori riferiscono un miglioramento della qualità del
sonno con assenza di risvegli notturni e recupero
soddisfacente della respirazione nasale. L’esame intraorale
ha rivelato un recupero dei diametri trasversi del mascellare
superiore e un corretto rapporto di classe in presenza della
placca inferiore (fig.21-24). Dopo 2 mesi di terapia, la visita
ORL di controllo ha documentato una riduzione delle
masse tonsillari e l’esame strumentale notturno eﬀettuato
con l’apparecchio in situ, ha evidenziato assenza di apnee
significative con saturazione di ossigeno nella norma
durante tutta la notte.
Fig.23
Fig.24
CASO 2 – S.M.
M.S. all’età di 4 anni si presenta presso l’unità di
Odontostomatologia dell’Ospedale Pediatrico “Bambino
Gesu’” sede di Palidoro (Roma) per problemi respiratori.
Viene
sottoposta
a
visita
interdisciplinare:
Fig.19, 20
8
ortec informa
broncopneumologica, otorinolaringoiatrica e ortodontica.
All’anamnesi i genitori della paziente riferiscono pregresso
intervento di adenotonsillectomia all’età di 15 mesi per
presenza di apnee ostruttive notturne di grado severo (indice
di Apnea/Ipopnea (AHI) di 12,1). Dopo una fase postoperatoria di remissione della sintomatologia, la paziente ha
manifestato nuovamente sintomi clinici di diﬃcoltà
respiratorie, per cui si presenta alla nostra osservazione. I
genitori riferiscono, infatti, respirazione orale diurna e
notturna, roncopatia con episodi di apnee notturne, enuresi
notturna, sudorazione con sonno agitato e risvegli frequenti.
Fig.28
All’esame obiettivo generale si evidenziano condizioni
generali buone, faringe roseo, al torace buona penetrazione
d'aria, attività cardiaca ritmica, addome trattabile. Alla
valutazione ORL si evidenzia presenza di catarro tubarico
sinistro ed esiti di tonsillectomia.
La paziente ha eseguito recenti esami strumentali di
screening funzionale notturno con evidenza di OSAS di
entità lieve-moderata.
Fig.29
L’esame obiettivo extraorale rivela normale proporzione dei
tre terzi del volto, labbro inferiore estroflesso con solco labiomentale molto accentuato, microrinia, occhiaie (fig.25),
profilo convesso con retrusione mandibolare (fig.26).
Fig.30
Fig.25, 26
All’esame clinico intraorale, la paziente presenta una
dentizione mista precoce con morso coperto totale
(fig.27,28), palatoversione degli incisivi superiori (fig.28),
Fig.31
rapporto molare di gradino mesiale e classe II canina, crossbite di 65 (fig.29,30), palato ogivale con contrazione palatale
(fig.31), disarmonia dento-basale superiore ed inferiore
(fig.31,32).
Fig.32
Fig.27
9
ortec informa
È stato eseguito un approfondimento diagnostico con
radiografia ortopanoramica (fig.33) e teleradiografia del
cranio in proiezione latero-laterale (fig.34) con studio
cefalometrico. Tali esami confermano la presenza di una
malocclusione di classe II scheletrica da retroposizione
mandibolare e stenosi adenoidea con riduzione del canale
aereo di circa il 50%. Il telecranio in proiezione posteroanteriore mostra la presenza di contrazione palatale e non
evidenzia asimmetrie strutturali scheletriche (fig.35).
Fig.38
Fig.33
Fig.39
Fig.34, 35
Fig.40
Considerando la pregressa terapia chirurgica, la paziente è
stata indirizzata ad una terapia ortodontica con Sleep Apnea
Twin Expander (fig.36-40).
Dopo cementazione dell’espansore, sono state prescritte 25
attivazioni domiciliari (una al giorno) della vite superiore ed
è stato prescritto utilizzo notturno della placca inferiore, che
è stata attivata progressivamente in avanzamento
mandibolare.
Ai successivi controlli la paziente ha riferito un
miglioramento della roncopatia e delle apnee, una riduzione
significativa dell’enuresi notturna e un miglioramento
globale del quadro respiratorio. L’esame intraorale ha rivelato
un aumento dei diametri trasversi del mascellare superiore
(fig.41-42). La polisonnografia di controllo eﬀettuata con
l’apparecchiatura in situ ha evidenziato un quadro
respiratorio normale con assenza completa di apnee
ostruttive (indice di AHI pari a 0,45).
Fig.36
Fig.41
Fig.37
10
ortec informa
presenta corone cliniche piuttosto basse, si consiglia di
inserire dei ganci a pallina (almeno 4) per aumentare la
ritenzione della placca inferiore (fig.45). Dopo una ceratura
di boxaggio (fig.45),possiamo passare alla zeppatura della
doccia (fig.46), per poi procedere alla polimerizzazione,
rifinitura e lucidatura. Terminate queste operazioni si passa
al montaggio di 2 viti monolaterali, una per lato, sulla
superficie occlusale che verranno posizionate tra canini e
primi molari decidui (fig.47). Si passa a nuova zeppatura per
Fig.42
inglobare le viti nell’acrilico e preparare anche i piani inclinati
che vengono costruiti secondo le indicazioni del clinico (nel
caso rappresentato in figura è stata richiesta un’inclinazione
Descrizione del dispositivo
di 65°). Nella costruzione degli scivoli possiamo aiutarci con
Il dispositivo “Sleep Apnea Twin Expander” è una doppia degli ausiliari per orientarne i gradi in maniera più precisa e
placca costituita da una componente superiore e una per avere una superficie omogenea. Si passa ad una nuova
inferiore. La parte superiore è un espansore rapido del palato zeppatura, rifinitura e lucidatura (fig.48). Come ausiliari
su docce, anche conosciuto come espansore di Mc Namara, possiamo aggiungere due bottoni in acrilico in zona
con l’aggiunta di rialzi costruiti con un piano inclinato. Tale vestibolare all’altezza della cuspide mesiale del secondo
piano inclinato articola con uno complementare presente molare deciduo che potranno servire eventualmente per
sulla placca inferiore, consentendo il posizionamento l’utilizzo di elastici di II classe (fig.49).
anteriore della mandibola in fase di occlusione, come accade
con l’apparecchio Twin Block di Clark. Inoltre, sulla placca
inferiore i piani inclinati possono spostarsi grazie alla
presenza di una vite, la cui attivazione incrementa l’entità di
avanzamento mandibolare.
Costruzione del dispositivo
I pazienti pediatrici con apnee ostruttive notturne che
arrivano alla nostra osservazione sono generalmente in
un’età compresa tra i 3 e i 7 anni, pertanto solitamente in una Fig.45
fase di dentatura decidua/mista. E’ importante che in
laboratorio pervengano impronte perfettamente leggibili al
fine di costruire dei modelli in gesso il più possibile precisi
(fig.43). Insieme alle impronte, il clinico invia al laboratorio
due morsi in cera, uno registrato in occlusione abituale e un
altro di almeno 7 mm di spessore registrato con una
protrusiva di circa 5 mm (fig.44).
Fig.46
Fig.43, 44
Si procede preferibilmente iniziando la costruzione della
doccia inferiore. Considerando che la dentatura decidua
Fig.47
11
ortec informa
Fig.48
Fig.50
Fig.49
Fig.51
Per quanto riguarda l’arcata superiore, adattiamo e
modelliamo secondo la conformazione del palato una vite
per espansore rapido del palato; sulle braccia della vite viene
saldato un filo in acciaio che contorna tutti gli elementi
dentari da inglobare nella resina (fig.50). I denti da inglobare
nell’espansore sono definiti dalla prescrizione del clinico;
solitamente si richiede di inserire dal canino deciduo al
secondo molare deciduo se è assente in arcata il primo
molare permanente, oppure dal primo molare deciduo al
primo molare permanente, se quest’ultimo è già
erotto.Dopo aver eseguito il boxaggio in cera, passiamo alla
zeppatura (fig.51), costruendo già i piani inclinati
perfettamente combacianti con quelli del dispositivo
inferiore. Si procede a polimerizzazione, rifinitura e
lucidatura. A questo punto, se all’arcata superiore abbiamo
inserito i bottoni in resina per elastici intermascellari,
inseriremo gli stessi bottoni bilateralmente anche sulla parte
superiore posizionandoli in posizione vestibolare a livello
dei canini decidui (fig.49,52).
12
Fig.52
ortec informa
Conclusioni
Bibliografia
Come già alcuni autori hanno evidenziato (Pirelli e coll.,
2004; Marino et coll. 2012; Villa e coll. 2012), la nostra
esperienza clinica mostra che l'espansione del palato e i
dispositivi di avanzamento mandibolare possono migliorare
la respirazione notturna dei pazienti pediatrici con OSAS.
Entrambe le modalità di trattamento agiscono incrementano
i volumi aerei: da un lato favorendo la pervietà nasale,
dall’altro recuperando spazio a livello retrofaringeo e
retroglosso. L’estremo vantaggio del dispositivo Sleep Apnea
Twin Expander è di poter ottenere in contemporanea i
positivi eﬀetti terapeutici dei due trattamenti.
Il miglioramento della sintomatologia riferita e dei valori
strumentali dimostra l’eﬃcacia della terapia ortodontica nei
pazienti presi in esame; inoltre, la risoluzione delle
problematiche respiratorie migliora significativamente anche
la qualità della vita dei pazienti e dei genitori. Tali risultati
saranno tanto più duraturi quanto migliore sarà l’equilibrio
oro-facciale raggiunto dal nostro paziente. A tale scopo, la
rieducazione miofunzionale risulta indispensabile al termine
della terapia ortodontica per stabilizzare a lungo termine il
risultato ottenuto (Ruoﬀ e Guilleminault, 2012).
L’approccio alle OSAS pediatriche non può esulare dal
supporto di un pool medico specialistico (pediatra,
otorinolaringoiatra, allergologo, pneumologo, dietologo,
internista, logopedista, odontoiatra). Nel nostro ambito,
inoltre, una stretta collaborazione tra ortodontista ed
odontotecnico risulta indispensabile al fine di progettare un
dispositivo ortodontico individualizzato in base alle diverse
situazioni cliniche e, pertanto, più idoneo e confortevole per
il nostro piccolo paziente.
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13
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Last Call for R
imini!
XXL Convegno Nazionale Or-tec
La gestione tecnico clinica dei pazienti disfunzionali
Rimini 19-21 Giugno 2014
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M
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L
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A. Murri
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Lung
Giovedi 19 Giugno
Titolo: “Disturbi dei muscoli e delle articolazioni temporo-mandibolari. Protocolli contemporanei interdisciplinari
odontoiatrici di trattamento”.
Relatore: Gregor Slaviceck
Gregor Slaviceck
Venerdi 20 Giugno
Titolo: " Utilizzo delle apparecchiature ortopedico funzionali , nelle patologie disfunzionale delle a.t.m. "
Relatore: Edoardo Zaﬀuto, Pietro Paolo Chiechi
Pietro Paolo Chiechi
Edoardo Zaffuto
Titolo: “Ortodonzia ed a.t.m.: Protocolli operativi”
Relatore: Marco Pironi
Marco Pironi
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Titolo: “Ortodonzia nel paziente in crescita : come gestire il trattamento ortodontico
nel rispetto dell’atm e in armonia con la crescita facciale “
Relatori:Gabriele Galassini
Gabriele Galassini
Titolo: “ Le Asimmetrie craniche , le a.t.m. e i m.a.f.o. (modelli analitici della funzione occlusale). "
Relatori: Giorgio Borin, Daniele Del Mestre
Giorgio Borin
Daniele Del Mestre
Titolo: “Il perchè di un indagine strumentale , per conoscere il percorso condilare”
Relatori: Giuseppe Cuman
Giuseppe Cuman
Titolo: “Approccio semplificato alle problematiche disfunzionali”
Relatori: Manuela Tromba, Roberto Pietro Stefano
Titolo: “Il ruolo dell'indicatore di posizione condilare , nella valutazione dell'occlusione del paziente ortodontico.”
Relatore: Alessandro Carboni
Alessandro Carboni
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Sabato 21 Giugno
Titolo: “La gestione del paziente disfunzionale pre terapia ortodontica”
Relatore: Piero Biavati Silvestrini
Piero Biavati Silvestrini
Titolo: “I dispositivi per le disfunzioni temporomandibolari: materiali e tecniche di costruzione”.
Relatore: Paul Mallet
Paul Mallet
Titolo: “Trattamento gnatologico e posturale del paziente con disfunzione cranio-cervico-mandibolare”
Relatore: Jacopo Scarozza, Vittorio D'Ermes
Jacopo Scarozza
Vittorio D'Ermes
Per iscrizioni rivolgersi alla segreteria OR-TEC inviando un fax al numero 075 50.55.033 o una mail ad [email protected].
La segreteria é attiva tutti i giorni lavorativi dalle 15,00 alle 18,00 allo 075 50.55.073.
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ortec informa
Origine e realizzazione del
Biotemplate
OR todonzia
TEC nica
Daniele Incardona
Il ruolo dell’occlusione nelle disfunzioni cranio-mandibolari,
attualmente, risulta ancora ambiguo.
Già dalla fine degli anni ‘50 il Prof. Robert Murray Ricketts
avviò delle ricerche sui cambiamenti nelle articolazioni
temporo-mandibolari, risultanti dalla terapia ortodontica,
visionando e analizzando, dapprima, oltre 1000 campioni di
pazienti non trattati ortodonticamente: notò subito che la
posizione dei denti (sesti superiori e antagonisti) e i loro
contatti garantivano una certa stabilità all’occlusione. Fig.1.
In pazienti con presenza di malocclusione dovuta a
precontatto occlusale, mancanza di elementi dentali o
semplicemente cattiva ricostruzione, Ricketts riconobbe la
necessità di eleminare tali fattori negativi in quanto fonte di
stress alle articolazioni. Inizialmente fu realizzato uno
“Splint” sull’arcata superiore, posizionando delle guide
sull’acrilico ed eseguendo delle interdigitazioni. A seguito di
ulteriori ricerche, avendo scoperto che l’arcata guida era, in
realtà, l’arcata l’inferiore, si evidenziò l’importanza di
collocare in essa il rialzo per apportervi delle modifiche e
rendere l’occlusione più funzionale. A tale dispositivo
Ricketts diede il nome di “Biotemplate”.
Date tali premesse, oggi, il Biotemplate agisce come un
ortottico eﬃcace per il riposizionamento mandibolare e la
rieducazione miofunzionale nei casi in cui l’occlusione,
tramite le proprietà propriocettive-dentali, influenza i
muscoli determinando una posizione condilare patologica.
L’applicazione nell’arcata inferiore e la sua particolare
costruzione con resine comunemente utilizzate in protesi
fissa, lo rendono poco ingombrante, “estetico” e benaccetto
ai pazienti.
Fig.1
In seguito, Ricketts, ad ogni contatto assegnò un numero che Requisiti fondamentali per la crezione del
cercò di riprodurre in tutti i suoi successivi trattamenti Biotemplate
ortodontici. Fig.2
a) Si richiede la necessaria presenza di ganci per un’eﬃcace
stabilità del dispositivo;
b) Bisogna eﬀettuare una modellazione in prima classe
canina e molare;
c) Occorre ricercare i punti di contatto definiti da Ricketts;
d) Serve, infine, riprodurre una guida canina e incisiva in
lateralità e protusione.
Fig.2
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ortec informa
Fasi di costruzione
1. In laboratorio giungono impronte o modelli già colati con
gesso di IV classe con relativa masticazione. Quest’ultima
riveste un ruolo importante per il corretto montaggio in
articolatore e per la regolare esecuzione del dispositivo. Figg.
3, 4 e 5.
Fig.6
Fig.3
Fig.7
3. Si completa la modellazione in cera creando il settore
anteriore e verificando i punti di contatto. Figg. 8e 9.
Fig.4
Fig.8
Fig.5
2. Dopo aver verificato la dimensione verticale a
disposizione, si modellano i ganci e il settore posteriore
dell’arcata dentale inferiore. Figg.6 e 7.
19
Fig.9
ortec informa
4. Si procede con la messa in muﬀola del dispositivo che,
successivamente, verrà rivestito con resina per provvisori
comunemente utilizzata in protesi fissa. Fig. 10.
Fig.13
6. Si conclude il lavoro con lucidatura compiuta sia con la
pulitrice che con spazzolini da banco. Figg. 14 e 15.
Fig.10
5. A zeppatura ultimata, segue la fase di rifinitura del
manufatto. In primis, occorre verificare la presenza
accidentale di rialzi occlusali, successivamente si procede
con la sgrossatura e separazione degli elementi dentali. Figg.
11, 12 e 13.
Fig.14
Fig.11
Fig.15
7. Prima della consegna, come d’abitudine, si verifica che la
guida canina e incisiva durante la lucidatura non sia stata
compromessa. Figg. 16, 17 e 18.
Fig.12
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ortec informa
Conclusioni
Un piccolo contributo per ringraziare un “Grande Uomo”:
Ricketts. Fig.19.
Fig.16
Fig.19
Fig.17
Fig.18
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OR todonzia
TEC nica
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report
Percorso Formativo RNO
Riabilitazione Neurocclusale
Palermo 7/8 Marzo 2014
OR todonzia
TEC nica
Fare associazione vuol dire fare cultura e
formazione, proprio per questo motivo
continua speditamente il progetto partito
nel 2011 relativo al percorso Formativo
Or-Tec, giunto al suo quinto
appuntamento.
Uno dei tanti obiettivi che ci siamo
prefissi, è quello di far incontrare il
mondo della scuola dove si formano gli
La meravigliosa Palermo
odontotecnici del futuro con la realtà
professionale e produttiva. A tal proposito l’ultimo appuntamento del percorso formativo si è svolto a Palermo presso
l’Istituto Professionale E. Ascione dove ancora una volta Or-Tec ha permesso che per due giorni i partecipanti al corso,
unitamente ai relatori, potessero formarsi in tecnica ortodontica di eccellenza unitamente agli studenti al fine di condividere
esperienze di vita “lavorativa” vissuta.
La scelta di Palermo è successiva a quella di
Trieste, a dimostrazione che Or-Tec riesce ad
essere presente per tutti i colleghi da nord a
sud da est a ovest rimanendo fedele alla sua
vocazione di associazione dei tecnici
ortodontisti Italiani.
Cosi come avvenuto nei precedenti
appuntamenti il corso si è svolto con una
parte teorica e una pratica nel laboratorio
dell’istituto e questo ha permesso a molti di
noi di rinverdire ricordi legati alla gioventù.
Confaloni in laboratorio
Confaloni e Molino
Confaloni eGiardina
Ancora una volta, così come accaduto per gli incontri precedenti, il corso ha
riscosso un notevole successo, infatti in pochissimi giorni i 25 posti
disponibili sono andati subito esauriti, con il rammarico di non aver potuto
accontentare le numerose richieste pervenuteci.
L’argomento trattato è stato la
Riabilitazione Neurocclusale del
Prof. Pedro Planas, che ha visto
come relatori il Dott. Attilio Molino,
il socio e collega Angelo Confaloni,
uno dei pionieri di questa filosofia in
Italia che contribuì a portare Il Prof
Pedro Planas in Or-Tec in un
irripetibile congresso a Parma nel
1992,ed infine un socio storico, già
segretario della nostra associazione,
il collega Giorgio Gubbini. Ad
Liotta e Lumetta
aﬃancare i tre relatori, come
avvenuto in precedenza, ci sono stati i tutor che hanno supportato i
partecipanti nel corso della sessione pratica. Tale impegno è stato assunto dai
24
report
soci siciliani Vincenzo Liotta, Vincenzo Giardina e Stefano Lumetta,
preparatissimi colleghi che fanno parte dell’eccellente scuola tecnico
ortodontica siciliana.
Un ringraziamento particolare va speso per Stefano Lumetta che si è
adoperato occupandosi del coordinamento tra Or-Tec e l’istituto
Ascione ,e a Vincenzo Liotta per averci fatto vivere un’indimenticabile
Palermo. Grazie di cuore inoltre alla dirigente dell’istituto Professoressa
Rosaria Inguanta , e al Prof. Pasquale Passantino per la collaborazione e
la generosa ospitalità
riservataci.
La Preside
In una splendida e
soleggiata giornata palermitana, il venerdì mattina ci siamo ritrovati
nell’aula magna dell’istituto Ascione,dove il presidente Or-Tec Patrizio
Evangelista con un breve saluto ai partecipanti e agli alunni ha dato via
alla giornata; a seguire è intervenuto Stefano Lumetta a portare i saluti
dell’ Antlo Associazione Nazionale Titolari Laboratori Odontotecnici,
uno dei maggiori sindacati della nostra categoria, che ha voluto
Evangelista con il Prof. Passantino
patrocinare questo evento.
Entrando nel vivo del programma ha preso la parola il Dott. Attilio Molino illustre
odontoiatra palermitano profondo conoscitore della Riabilitazione Neuro
occlusale, con la sua proverbiale e simpatica dialettica ha catturato l’attenzione
dei presenti con una interessante lectio-magistralis, dove non ha tralasciato nulla
sui concetti relativi all’occlusione bilanciata in riferimento ai dettami della RNO.
Un semplice e comprensibile esposizione, unitamente ad una completa
documentazione scientifica ed una ampia casistica lavorativa figlia della propria
esperienza lavorativa, ha reso veramente fruibile ed interessante la presentazione
che dopo una breve pausa caﬀè è andata avanti fino ad ora di pranzo.
Molino
Abbiamo pranzato tutti insieme nei locali della mensa scolastica,un veloce ma saporito pranzo preparato nelle cucine
dell’istituto, che si è concluso con gustosissimi cannoli siciliani.
Tutti a pranzo
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report
La sessione pomeridiana è iniziata con il Dott. Molino che nel
concludere la sua lezione ha rivisto alcuni concetti relativi all’occlusione
e poi ha risposto alle varie domande che venivano formulate dai
presenti.
Considerando l’ amicizia che lega entrambi, è stato lo stesso Dott.
Molino insieme al presidente Patrizio Evangelista, ad introdurre il socio
Angelo Confaloni che ha proseguito i lavori fino al temine della
giornata, il relatore nella veste di allievo del Prof. Pedro Planas, si è
addentrato in tutti gli aspetti che caratterizzano questa filosofia.
Come spesso accade quando si parla di RNO, grazie anche alla
preparazione del nostro amico Confaloni, si avverte nei partecipanti un
Confaloni, Evangelista e Molino
interesse enorme verso dei concetti che inizialmente sembrano
complessi, ma che poi una volta percepiti sembrano cosi scontati da far pensare: come mai teorie così valide sono state per
tanti anni sconosciute, e tuttora poco applicate????
Ogni corso o manifestazione Or-Tec che si rispetti non può
non avere un passaggio goliardico,quindi a fine serata ci
siamo ritrovati tutti per una piacevole e gustosa cena e in un
sano clima associativo abbiamo allegramente gustato piatti
tipici di una terra straordinaria come la Sicilia. La serata è
finita con un giro per le strade di una splendida Palermo ricca
di vita notturna ma soprattutto di bellezze che ne
testimoniano il passato di una capitale crocevia del
Mediterraneo.
Bellissima Palermo
Tutti a cena
Tutti a cena
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report
Tutti a cena
Della Vecchia, Confaloni e Gubbini
La giornata di sabato è iniziata di buon mattino in perfetto orario scolastico, dove il “maestro” Giorgio Gubbini ha iniziato
la sessione pratica illustrando con immagini dettagliate alcuni aspetti tecnici necessari per una corretta costruzione delle
placche di Planas.
Poi finalmente tutti al banco pronti con pinze e fili per iniziare la costruzione delle placche di Planas sotto l’attenta guida
dei relatori e tutor per la realizzazione dei dispositivi.
Mentre i colleghi procedevano spediti, il consiglio si è ritrovato tra i banchi di un’aula vuota per fare il punto della situazione
in vista dei prossimi appuntamenti, quale il convegno di Rimini ed il congresso di Roma.
Alle ore 14,00 suona la campanella!!!!!
Il corso si conclude con gran soddisfazione dei partecipanti e dei relatori stessi, una foto ricordo che non guasta mai e poi
tutti a casa con un arrivederci a Rimini.
Massimo Cicatiello
Foto di gruppo
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report
Foto di gruppo
Relatore e partecipanti
Firma dei diplomi
In aula
Confaloni in laboratorio
Gubbini in laboratorio
In laboratorio
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report
Report dalla uggiosa Scozia
OR todonzia
TEC nica
Congresso O.T.A.
Nel weekend 14-16 Marzo 2014 a Glasgow si è svolto il Congresso Annuale dell’OTA “Orthodontic Technicians
Association” .
L’OTA è l’associazione dei tecnici ortodontisti del Regno Unito, vanta una lunga storia associativa sin dal 1971ed è composta
da circa 200 associati.
Nel Regno Unito il sistema sanitario nazionale oﬀre alla popolazione un servizio ortodontico di assoluto rilievo; è strutturato
con numerosi ospedali odontoiatrici in cui ci sono ampi reparti riservati all’ortodonzia.
I pazienti che principalmente vengono trattati, sono quelli che presentano delle malocclusioni severe.
Essendo le strutture ospedaliere ben ramificate sul territorio oﬀrono uno standard qualitativo elevato e sono sempre
supportate da laboratori ortodontici strutturati al loro interno. Questa caratteristica fa si che molti tecnici ortodontisti del
Regno Unito siano dipendenti del NHS (National Healt Service) e che i laboratori privati siano in minor numero, questi
ultimi comunemente vengono definiti “commerciali”.
Nel pomeriggio di venerdi 14 si sono tenuti dei corsi pre-congressuali di accreditamento rivolti soprattutto a i tecnici del
NHS, mentre nelle due giornate congressuali sono stati trattati argomenti comuni anche alle nostre esperienze, tipo regole
per una buona impronta dentaria, preparazione dei modelli in gesso e gestione dei rifiuti, uso dell’informatica nel laboratorio
ortodontico, tecniche di termo-formatura, dispositivi per pazienti allergici al nichel etc.
Nei pochi giorni congressuali non sono mancati momenti conviviali, brindando e sorseggiando dei buoni bicchieri colmi
di birra. Tali occasioni sono state utili per incontrare colleghi provenienti da altre nazioni e condividere le nostre esperienze
lavorative ed associative.
Un ringraziamento particolare per la bellissima ospitalità ricevuta va al collega Neal Price e a Paul Mallett che sarà anche
nostro prossimo relatore al Convegno di Rimini.
Roberto Giammarini
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TEC nica
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Una molla per la retrazione
del canino
OR todonzia
TEC nica
autore Remo Palmieri
L'impiego di una tecnica ad arco sezionale, facilita la
creazione di un sistema di forza ottimale che soddisfa le
imperative richieste biomeccaniche per movimenti
pianificati dei denti.
La retrazione controllata del canino, generalmente nei casi
di estrazione, richiede la creazione di un sistema
biomeccanico al fine di ottenere una forza predeterminata e
un rapporto momento/forza relativamente costante per
evitare tipping e rotazione distale.
La corrispondente coppia fornita all'unita di ancoraggio
dovrebbe essere sistemata in modo che nessun dente sia
soggetto a eﬀetti non voluti di spostamento laterale e che
siano evitati cambiamenti non desiderati nel piano occlusale.
Sulla base di una serie di considerazioni teoriche, riportate
in questa relazione, è stata costruita una molla per la
retrazione del canino da un filo rettangolare di 0.016 x 0.022
pollici, di cui l'elemento principale è un doppio gancio
ovoidale di 10 mm. di a1tezza. (Fig 1)
forze: cos'e una forza penso lo sappiamo tutti, ma cos'è
invece una coppia di forze? E' il sistema di 2 forze di uguale
intensità, senso opposto e diverso punto di applicazione.
(Fig.2)
Fig. 2
Essa produce una rotazione, la condizione di equilibrio è il
M = 0 dove M è il momento della coppia, dato dal prodotto
dell'intensità delle forze per la distanza fra le due rette
d'azione delle forze. Quindi M = F • d.
Quand’è che il M = 0, quando le due forze giaceranno sulla
stesso piano. Se facciamo lo stesso ragionamento su un corpo
solido oltre allo spostamento avremo anche una rotazione.
(Fig. 3)
Fig. 1
E' stata incorporata una curva di deflessione al secondo
premolare per evitare eﬀetti non voluti di spostamento.
Le curve di momento/forza di deflessione del canino sono
state derivate sperimentalmente, e hanno dimostrato la
capacita della molla di produrre e mantenere le necessarie
condizioni biomeccaniche per un'ottimale retrazione del
canino (cioè: deflessione del carico = 45gm. per mm. di Fig. 3
attivazione, rapporto antitip momento/forza di circa 11:1, e
Se il corpo è vincolato ( C.R.) il vincolo fa sì che, applicando
il rapporto momento/forza anti rotazione di circa 7:1).
una sola forza , il corpo ruota come se fosse soggetto ad una
L’applicabilità clinica della molla viene dimostrata in questo coppia. (Fig. 4)
lavoro con un caso clinico riportato.
A questo punto vorrei darvi qualche concetto basilare sulle
33
report
Un vantaggio implicito della retrazione del canino in un
sistema ad arco continuo, consiste nel limitare la possibilità
di un movimento del canino non previsto ad esempio,
disinclusione o rotazione (Flaring).
Potranno essere notati, tuttavia, eﬀetti collaterali non
desiderati, quando vengono indotte al canino pure forze
provocate da molle o da Elastici.
Fig. 4
1) Quando viene usato un arco con una bassa percentuale
di carico-deflessione, il filo si deformerà e si potranno vedere
II momento di questa coppia è dato M =F x d che nel nostro eﬀetti collaterali non desiderati sugli altri denti.
caso è la distanza tra il bracket (punto di applicazione della
forza) e il centro di resistenza.
2) Nei casi in cui venga usato un filo di metallo molto rigido
Per ovviare a questo inconveniente (tipping) è necessario si svilupperà frizione nel sistema, con la possibile cessazione
oltre alla forza F applicare una coppia che agisca in senso del movimento del canino e perdita di ancoraggio.
contrario a quella che si è venuta a creare e il cui momento (Fig. 6,7 e 8)
deve essere uguale al momento calcolato.
Allora se la forza applicata poniamo il caso sia 1gr. dato che
mediamente la distanza fra bracket e CR è 11 il momento
della coppia equilibrante deve valere 11 M/F =11/1 ,per
evitare il tipping.
Per evitare la rotazione del dente intorno al suo asse il
discorso è analogo solo che la distanza vale 4 mm., il
rapporto M/F= 4/1.
Fig. 6
La retrazione dei canini mascellari rappresenta una fase
fondamentale in un numero considerevole di trattamenti
ortodontici. E' stato riconosciuto che il corretto
posizionamento del canino dopo la retrazione è della
massima importanza per la funzione, la stabilità e l'estetica
e può essere ottenuto, anche per mezzo di un
posizionamento verticale dopo un tipping non controllato
biomeccanicamente. Un'indagine della letteratura include
investigazioni cliniche, modelli sperimentali e teoremi Fig. 7
matematici combinati nello sforzo di definire i sistemi
ottimali di forza per la retrazione del canino.
I principi usati normalmente per la retrazione secondo la
tecnica Edigwise possono essere descritti, sia come (a)
sistema di attrito (frizionale) in cui, il canino attraverso
l'applicazione di una forza, deve scivolare distalmente e viene
guidato da un filo ad arco continuo, sia come (b) un sistema
di non-attrito con forza e coppie incorporate dentro ad un
occhiello di una sezione d'arco. (Ricketts) (Fig. 5)
Fig. 8
L'uso di un sistema senza attrito, realizza la chiusura dello
spazio per mezzo di archi sezionali con molle di retrazione,
rendendo possible l'applicazione di forze precise e
predeterminate, che possono rispondere alle esigenze
biomeccaniche per un movimento pianificato del dente.
In questo lavoro si evidenzia l'importanza del sistema
biomeccanico in relazione alla retrazione del canino.
Al fine di:
Fig. 5
34
history
semplici forze risulterà in una traslazione. Studi olografi con
il laser hanno dimostrata che il CR è posto nel centro della
2) utilizzare forze in una gamma compresa tra 50 e 200 gr radice a un terzo della distanza dalla cresta alveolare all'apice.
Una pura forza orizzontale che agisce sul bracket risulta nel
per un basso rapporto di carico e o deflessione.
tipping (traslazione + rotazione) del dente,mentre la
traslazione si ottiene aggiungendo una coppia bracket cosi
Livello di forza
che il rapporto fra il momento e la forza orizzontale(N/F) è
I sistemi di forza sono caratterizzati da parametri che numericamente uguale alla distanza del bracket al CR. La
mostrano il livello di forza e il rapporto momento/forza che validità di questa concetto biomeccanico è stata confermata
determina la tensione per mm. quadrato del legamento istologicamente da Fortin in una studio che ha dimostrata
una distribuzione uniforme di riassorbimento diretto lungo
parodontale.
la superficie alveolare quando viene applicato al dente un
La forza ottimale ortodontica è stata definita da Nikolai rapporto ottimale M/F.
come quella che produce un massimo dl reazione biologica (Fig. 11 e 12)
desiderabile con un danno minimo del tessuto, che risulta in
un movimento rapido del dente con un piccolo o nullo
disagio clinico. Fortin consiglia 147 gm. come forza ottimale
per lo spostamento del premolare nei cani.
1)favorire lo spostamento con un rapporto antitip di 11:1
Con questa forza, sono state notate assai poche aree di
ialinizzazione e l'attività osteoclastica era al massimo. Smith
e Storey suggeriscono una forza da 150 a 200 gm. come
ottimale per il trasporto del canini umani inferiori; Reitan
sostiene i 250 gm., e Lee raccomanda da 150 a 260 gm., Fig. 11
mentre Ricketts e colleghi prescrivono i 75 gm.
(Fig. 9 e 10)
Fig. 12
Fig. 9
Il bracket è in posizione valutata di 4 mm. dal bordo della
cuspide. Questo comporta che venga richiesto un rapporto
medio M/F di 11:1, al fine di prevenire il tipping del canino.
(Fig. 3).
La coppia richiesta viene nominata coppia antitip. La coppia
anti rotazione agisce sul piano orizzontale per neutralizzare
la rotazione che avviene quando una pura forza orizzontale
è diretta attraverso il bracket .
Il rapporto anti rotazione viene calcolato 4:1, che è pari alla
Fig. 10
distanza del bracket all'asse del dente. (Fig 4).
I momenti alfa sono momenti prodotti dalla parte mesiale
della molla e agiscono sul canino, mentre i momenti beta
Rapporto momento forza
agiscono sui denti di ancoraggio.
La descrizione del complesso sistema di forze e coppie Il momento beta è un giusto complemento al momento alfa,
applicato attraverso il bracket secondo la tecnica Edigwise, poiché riduce il movimento mesiale del gruppo di denti di
deve essere rapportato con il Centro di resistenza (CR), ancoraggio inducendo la traslazione.
definito come un punto attraverso il quale l'azione di (Fig. 13)
35
history
Fig. 14
Fig. 13
Questo deve essere regolato in modo tale che nessun dente
della unità di ancoraggio sia soggetto a eﬀetti collaterali non
desiderati.
Baeten ha studiato il rapporto antitip M/F di diverse molle
per la retrazione del canino per mezzo di tecniche
fotoelastiche e ha concluso che, di 17 tipi medi, nessuno
risponde ai criteri suddetti per portare movimenti completi
dei denti.
Fig. 15
In uno studio recente, Burstone ha presentato i dati di antitip
M/F da molle a T costruite con un filo di titanio. Il
meccanismo di retrazione di questa molla era un tipping
controllato seguito da un uprighting (raddrizzamento) per
periodi di attivazione, comparativamente lunghi, con il
risultato netto di un movimento corporeo.
Regolarità di forza e momenti
La reazione biologica ottimale non dipende solo dalla Fig. 16
grandezza della forza iniziale ma, senza dubbio, anche dalla
percentuale d'indebolimento di forza che avviene fra le
attivazioni.
Quindi la molla deve essere progettata per fornire le forze
entro una gamma di forza fisiologica (concetto molto
importante).
I grafici, di questa figura, che illustrano la teoria dei valori di
forza in relazione al tempo del rapporto carico deflessione
.A Forte ,B Debole, mostrano il progresso teorico in atto
durante un trattamento con l 'attivazione di due diverse Fig. 17
molle per retrazione ogni 4 settimane. II grado d'inclinazione
delle curve indica il, rapporto carico deflessione F/A Tecnica al banco di prova
intrinseco in ogni molla.
(Fig. 18)
F è la forza e A il cedimento elastico, che è identico alla
distanza del movimento del dente. F/A dipende dalla lega,
dalla sezione del filo, dalla lunghezza del filo e dal disegno
dell'occhiello. La costante elastica della molla che è F/Delta
deve essere appropriata alla capacità della resistenza
biologica. (Fig. 14, 15, 16 e 17)
Fig. 18
36
history
Il disegno della molla deve essere basato sulla necessita di Il Disegno della molla
incorporare nello strumento una coppia antitip e una coppia,
anti rotazione coagente con la componente di forza motoria (Fig. 19)
erogata alla superficie facciale del canino.
E' stato costruito un apparecchio elettronico per prova , con
il potenziale per una precisa registrazione dei rapporti
momento/forza prodotti dalle molle per retrazione.
La messa a punto sperimentale ha simulato una situazione
clinica susseguente all'estrazione del primo premolare
superiore.
Il montaggio di una molla per prova per la registrazione di
movimenti alfa è mostrata nella figura 18 in cui A è un tubo
buccale con un diametro interno di 0.026 x0.022 pollici e B
e C sono bracket del premolare e del canino con la
corrispondente sezione trasversale della fessura. A B sono
collegate alla base metal11ca (D), che fa parte di una cella
di carico (E). La cella di carico registra le forze pure ma è
insensibile ai momenti. Il bracket (C) è collegato al
transduttore di memento (F) che contiene 4 tensiografi posti
ad angoli di 45°e che formano un ponte Wheatstone, per
mezzo del quale vengono registrate solamente le ampiezze
della coppia (momento alfa e beta).
Fig. 19
Il disegno risultante della molla, fatta con un filo da 0,016 x
0,022 e rifinita usando un procedimento " prova errore"
applicato al montaggio della prova banco, è rappresentata
nella figura seguente. L'elemento attivo predominante è un
occhiello ovoide a doppia elica che si prolunga 10mm
apicalmente. Viene incorporato al fine di ridurre il caricodeflessione della molla e viene applicato gengivalmente in
modo che l'attivazione provochi un tipping del braccio corto
orizzontale in un direzione che aumenta la coppia agente sul
dente. Il livello di forza ottimale di circa 160gr si ottiene
I segnali di forza sono stati amplificati per mezzo di un quando le due sezioni della doppia elica sono distanti 1mm.
amplificatore Instron a cella di carico (2-1,000 Newton e i (Fig. 20)
segnali dei momenti per mezzo di un modulo di dati di
sollecitazione Instron (2.6 - 134 Newton - mm.). La
posizione della molla descritta nella figura 6 veniva usata per
registrare le relazioni antitip momento/forza.
Le relazioni anti rotazione momento/forza venivano
registrate, mettendo la molla ad angolo retto rispetto alla
posizione indicata.
Il momento beta misurato al secondo premolare veniva
registrato mettendo il transduttore di momento in posizione
Fig. 20
B e la cella di carico in posizione C.
L'attivazione delle molle, registrata con una precisione di
0.01 mm., veniva eseguita separando F e E. Dopo ogni Risultati
attivazione, e prima di leggere i valori di forza e di momento,
l'attrito fra le parti della molla veniva rilasciato per mezzo di (fig. 21)
un piccolo tapping.
In situazione clinica queste piccole aree di attrito vengono
diminuite dalla funzione della muscolatura periorale. La
prova di diverse molle costruite con una larga gamma di fili
metallici e di configurazione di molle, ha confermato gli
studi precedenti. Il rapporto M/F veniva provocato
aumentando l'altezza occlusogengivale delle molle,
diminuendo la dimensione orizzontale in senso gengivale,
centrando il gancio verso il canino, e angolando il gambo
mesiale e distale della molla.
Fig. 21
37
history
Le caratteristiche carico/deflessione della molla sono
illustrate in questa figura 21. La forza motoria (F) è misurata
in grammi ed è indicata verticalmente, mentre la
disattivazione della molla è misurata in mm lungo l'asse X.
II punto 0 mm. sull'asse X corrisponde all'attivazione
consigliata, e i punti 1, 2 e 3 mostrano la disattivazione della
molla (in mm.). L'attuale curva mostra un'attivazione iniziale
di 180 gm. e una perdita di forza di 45 gm. per mm. di
disattivazione.
I rapporti momento/forza su due piani sono tracciati in
rapporto alla disattivazione. (Fig. 22)
periodo di quattro settimane fra due visite e un'attivazione
iniziale di 160 gm.(determinata da uno spostamento di 1
mm. delle sezioni a doppia elica), la forza si abbassa da 160
a 93 gm. . Allo stesso tempo il rapporto corrispondente
antitip M/F si sposta da circa 9 a 12, che è vicino al valore
ottimale di 11.
Quando la molla viene costruita senza curvature della gamba
distale (fig. 25), una quantità predominante di momento
Beta viene esercitata sul secondo premolare.Clinicamente,
ciò è ritenuto come un tipping mesiale non desiderato
dell'apice della radice.
Fig. 25
Fig. 22
L'identico asse orizzontale A e B rende i due grafici
direttamente paragonabili. (Fig. 23 e 24)
Quando viene incorporata una curva alla gamba distale, una
certa quantità di momento viene rilasciata dal secondo
premolare e viene trasmessa al primo molare. (figura 26).
Fig. 23
Fig. 26
La calibratura della curva è stata stabilita con una prova a
banco, le cui caratteristiche risultanti M/F sono mostrate
dalla curva tratteggiata nella figura 27.
Fig. 24
La disattivazione della molla eguaglia il movimento del
dente. Con un movimento del dente di 1.5 mm. per un Fig. 27
38
history
La curva continua mostra le caratteristiche M/F della molla siano lontane 1 mm .
corrispondente senza aggiustamento del braccio distale.
L'attivazione viene ripetuta ogni quattro settimane, e si pensa
che il canino subisca circa 1.5 mm. di movimento ad ogni
attivazione. (Fig. 30,31,32,33,34 e 35)
Applicazioni cliniche
La molla è costruita per resistere alla tendenza rotazionale e
tipping durante la retrazione. Non per correggere le rotazioni
e/o grandi deviazioni nell'inclinazione del canino. (Fig. 28)
Fig. 30
Fig. 28
Tuttavia, il livellamento dei segmenti buccali deve essere
terminato prima dell'inserimento della molla. La legatura del
bracket, deve includere il secondo premolare, in questa caso
abbiamo preferito costruire un Quad-Helix come ancoraggio
per prudenza.
L'occhiello circolare viene tirato in avanti per arrivare a
Fig. 31
contatto della parete distale del bracket del canino e viene
assicurato con una piegatura gengivale della gamba anteriore.
(Fig. 29)
Fig. 32
Fig. 29
La posizione corretta della molla sarà quella che tiene conto
della distanza del margine gengivale. L'inclinazione
dell'occhiello facciale linguale per comodità del paziente, è
ottenuta con l'aggiustamento delle gambe mesiale e distale.
Per prevenire la bascula nel bracket di 0.022 pollici, viene
raccomandata una torsione a 90°della gamba anteriore, così
che la dimensione di 0.022 pollici sia verticale e corrisponda
alla dimensione verticale del bracket.
L'attivazione 140-160 gm. viene ottenuta tirando il distale
verso il tubo molare fino a che le due sezioni a doppia elica
39
Fig. 33
history
Fig. 34
Fig. 37
Fig. 35
Fig. 38
Rotazioni più piccole del canino, che possono verificarsi
durante la retrazione in caso di deviazioni anatomiche
nell'anatomia della radice, sono facilmente corrette con
elastici linguali successivi alla retrazione.
A questo punto, il restante momento intrinseco nella molla
si risolverà in un eﬀetto uprighting di raddrizzamento.
Tecnica di laboratorio
(Fig. 36 - 55)
Fig. 39
Fig. 36
Fig. 40
40
history
Fig. 41
Fig. 45
Fig. 42
Fig. 46
Fig. 43
Fig. 47
Fig. 44
Fig. 48
41
history
Fig. 49
Fig. 53
Fig. 54
Fig. 50
Fig. 55
Fig. 51
Discussione
Il problema più grave nella costruzione di molle per
retrazione sezionale è la necessità biomeccanica di un basso
rapporto carico/deflessione per assicurare una tensione
costante nella membrana periodontale in tutta una vasta
gamma di attivazione della molla e, allo stesso tempo, un
disegno del filo che produca rapporti momento/forza forti
abbastanza da prevenire la rotazione e il tipping del dente
che deve essere retratto.
Come è stato detto da Beken, la complessità di questo
problema è stata messa in rilievo in studi fotoelastici di 17
diversi meccanismi di retrazione.
Nessuna delle molle studiate ha dimostrato un eﬀettivo
controllo della radice del canino.
Burstone e Koenig, che hanno presentato dati da una
Fig. 52
42
history
combinazione di studi sperimentali e matematici del
rapporti M/F prodotti da una semplice configurazione
dell'occhiello, come l'occhiello verticale e l'occhiello a T,
sono pervenuti ad una simile conclusione.
L'aumento del carico oltre questo livello , può portare al
riassorbimento della radice, alla perdita di ancoraggio e all’
alterazione del rapporto M/F, così l'identificazione della
forza in relazione all'attivazione della molla è della massima
importanza.
E’ stato osservato che i rapporti M/F possono essere Il controllo della forza della presente molla è stato
aumentati:
riconosciuto causa del cambiamento della morfologia
avvenuto durante l'attivazione; un carico di circa 160 gm. si
1)aumentando la dimensione verticale gengivale rispetto al ottiene quando le due sezioni della doppia elica sono distanti
bracket
1 mm.
2) aumentando la dimensione orizzontale nella parte apicale
dell'occhiello
La valutazione clinica di molle di prova preliminare senza
aggiustamento dei momenti Beta ha rilevato un movimento
mesiale dei denti d'ancoraggio in modo traslatorio: il gruppo
3) diminuendo la distanza interbracket
di ancoraggio come un "insieme" non è stato soggetto a
eﬀetti collaterali non voluti con aggiustamento della molla.
4) mettendo un occhiello vicino al dente che deve essere Ovviamente, il memento Beta era limitato in confronto
retratto
all'area totale della superficie della radice del denti di
ancoraggio e delle forze occlusali.
5) angolando le gambe mesiale e distale della molla
Il movimento mesiale dell'apice del premolare era sotto
6)aggiungendo più filo gengivale al bracket.
un'osservazione costante e indicava che una parte
predominante del momento Beta veniva assorbita dal
Sfortunatamente, tuttavia, il livello M/F necessario per la premolare.
traslazione sembra non poter essere ottenuto per una Questo eﬀetto collaterale indesiderato era compensato
suﬃciente distanza di attivazione.
dall'incorporamento di una curva determinata
sperimentalmente nella gamba distale della molla, per mezzo
Questo studio ha dimostrato il ruolo importante di una della quale una quantità proporzionale di momento veniva
geometria più complessa del filo aggiunto gengivalmente, trasmessa al molare.
come dimostrato dalla doppia elica ovoide che, insieme ad
una modesta angolazione, ha prodotto rapporti antitip M/F La registrazione dei momenti Beta riguardanti il gruppo di
del livello voluto, mantenuti ragionevolmente per un più ancoraggio come un "insieme" è di grande importanza
grande intervallo di tempo di attivazione.
quando è necessaria una stima dei sistemi di forza
dell'incastellatura per proteggere l'ancoraggio.La messa a
Inoltre, un rapporto antirotazione M/F fu indotto alla molla punto sperimentale non ha tenuto conto di tali
senza alterare le caratteristiche antitip.
registrazioni.Sono necessari ulteriori studi di questo aspetto.
Il rapporto teorico antirotazione M/F veniva dapprima
calcolato 4:1, che è la normale distanza dal bracket all'asse Il presente studio ha dimostrato la coordinazione delle
del dente.
caratteristiche della molla indotte sperimentalmente e la
Conformemente alle osservazioni cliniche, questo valore ha risposta biologica. E' stato provato che componenti attivi
dimostrato di essere troppo piccolo per neutral1zzare la dell'apparecchio possono essere pre calibrati con
tendenza alla rotazione distale in molti casi. Ci possono caratteristiche provate e documentate per un movimento
essere parecchi motivi per questa considerazione .
controllato del dente.
Uno è la variabilità della distanza orizzontale dal bracket al
CR che risuLta dall'inclinazione buccolinguale del canino .
Altre sono la deviazione dalla morfologia calcolata della
radice e l'attrito fra i canini mascellari e mandiboLari durante
la retrazione.
Il rapporto antirotazione M/F si era elevato perciò a T:1.
Una forza ottimale fornisce la tensione periodontale che
provoca le maggiori attività cellulari e biochimiche
responsabili del movimento.
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“Ortec all’Università”
Stay Tuned
Aquila (Università degli Studi dell’Aquila)
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SDT Emanuele Paoletto: Dynamax Appliance di Bass
ODT Vincenzo Giardina: Le apparecchiature di Bimler
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SDT Massimo Cicatiello: Bite Jumping appliances del Prof. Sander
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XLVI Congresso Nazionale Ortec
9-11 Ottobre 2014
Firenze
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