A.S.D. W.W.P.ORGANIZATION MODULO ISCRIZIONE 1^ PARMIGIANO REGGIANO STRONG RUN BOVES (CUNEO) 27 LUGLIO 2014 NOME SQUADRA: ………………………………………………………………………………………………… NOME E COGNOME ATLETA “A”…………………………………………………………………………….. NATO A ……………………………………………IL……………………….NAZIONALITA’………………….. RESIDENTE A ……………………………………..VIA……………………………………………………………… TEL……………………………………………MAIL…………………………………………………………………… NOME E COGNOME ATLETA “B”…………………………………………………………………………….. NATO A ……………………………………………IL……………………….NAZIONALITA’………………….. RESIDENTE A …………………………………….VIA….………………………………………………………….. TEL……………………………………………MAIL…………..………………………………………………………. Dichiaro di aver letto e compreso tutto il regolamento e di accettarlo in toto con eventuali modifiche che l’organizzazione decidesse di apportare in qualsiasi momento per la tutela e salute dei corridori e/o terzi. FIRMA “A”………………………………………….FIRMA “B”…..………………..………………………….. □ COMPETITIVA □ NON COMPETITIVA COSTI ISCRIZIONE 1^ PARMIGIANO REGGIANO STRONG RUN: - ENTRO IL 21 LUGLIO 2014 € 25,00 AD ATLETA - DAL 22 LUGLIO AL 25 LUGLIO 2014 € 35,00 AD ATLETA LE ISCRIZIONI SARANNO VALIDE SOLO AL RICEVIMENTO DEL PRESENTE MODULO DEBITAMENTE COMPILATO E FIRMATO, COPIA AVVENUTO PAGAMENTO E CERTIFICATO MEDICO AGONISTICO IN CORSO DI VALIDITA’ PER LA COMPETITIVA O CERTIFICATO DI SANA E ROBUSTA COSTITUZIONE PER LA NON COMPETITIVA. CHIUSURA ISCRIZIONI ALL 200^ COPPIA! □ RISERVO PIAZZOLA PER N° TENDE ………………….N° CAMPER……………..…N° PERSONE…….………. □ PRENOTO PER CENA DI SABATO 26 “PARMIGIANO REGGIANO STRONG RUN PARTY” PER ADULTI……………BAMBINI…………… (15€ ADULTI – 10 € BAMBINI FINO A 12 ANNI). Bonifico bancario intestato a A.S.D W.W.P.ORGANIZATION IBAN: IT75C0845010200000170112094 presso la Banca Alpi Marittime Agenzia di Cuneo Viene garantita la riservatezza dei dati in base alla legge 675-676/96 e successive.