Modello di domanda rilascio tesserino venatorio

AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI LECCE
OGGETTO: RICHIESTA RILASCIO TESSERINO VENATORIO REGIONALE
Il sottoscritto ___________________________________________________________________________
CHIEDE
il rilascio del tesserino venatorio regionale per la stagione 2011/2012, così come disposto dall'art. 25 della
L.R. 27/1998 e a tal fine, ai sensi del T.U. approvato con D.P.R. 445/2000,
DI CHI AR A

Di essere nat o a __ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ____ ___ _(__ __) i l ______ ___ ___ _;

Di essere r e si dent e i n Lecce al l a Vi a ___ __ _ ____ ___ ___ ___ ___ ___ __ n. ___ __;

Di essere ci t t adi no i t al i ano;

Di essere i n po sse sso del port o d ’arm i per uso cacci a n. _____ ___ ___ ___ ___ __
ri l asci at o dal l a Q uest ura di ___ ___ ___ ___ __ ____ ___ i n dat a __ ___ ___ __ ___ __;

Di av er ef f ett uat o i v ersam ent i del l e v i genti tasse di conce ssi one
st at al e e regi o nal e;

Di av er st i pul at o appo si t a assi curazi on e i n dat a ____ ___ __ ___ ___ ___ ___ ___ ___;

Di essere aut ori zzat o per i se gue nt i A. T . C.
____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __;
Di chi ara, al t resì , di av er preso v i si on e del l ’inf orm at iv a ai sensi del d. l gs. n. 1 96/ 20 0 3
rel at iv a al t rat t am ent o dei dat i person al i e sen si bi l i e aut ori zza al t rat t am ent o dei
propri dat i per son al i .
Lecce, ___ ___ ___ __ ___
F i rma d el ri ch i ed en te
_______ ___ ___ ___ ___ _
al l eg ati :
____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
____ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __
DEL EG A
i l si g. _______ ___ ___ ___ ___ ___ ___ __ nat o a ____ ___ ___ ___ __ i l ______ ___ ___ __
al ri ti ro del t esse ri no v enat ori o regi onal e per l ’annat a v enat ori a 2011/ 20 12.
F i rma d el ri ch i ed en te
______ ___ ___ ___ ___ __
Per ri cev ut a del t esseri no
dat a ____ ___ ___ _
f i rm a ________ ___ _

Download Report