ALL’ISTITUTO ZOOPROFILATTICO SPERIMENTALE DELLA LOMBARDIA E DELL’EMILIA ROMAGNA SEZIONE DI MANTOVA Prelievo effettuato da persona formata ai sensi del DDGS n. 9405/2012 Il prelevante (nome, cognome) _______________________________________________________________ Campione effettuato nel corso della macellazione familiare del / / . Matrice: muscolo (diaframma) suino (almeno 50 g) Ricerca: esame trichinoscopico in carni suine provenienti da macellazione familiare. DATI DEL PROPRIETARIO E DATI PER LA FATTURAZIONE: ragione sociale ____________________________________________________________________ indirizzo ____________________________________________________________________________ e-mail _____________________________________________________________________________ partita IVA – codice fiscale _________________________________________________________ numero campioni: _____ DATI PROPRIETARIO PER INVIO RAPPORTO DI PROVA: telefono _________________________________ fax _______________________________________ e-mail _______________________________________________________________________________ * Deve essere compilato un modulo per ogni proprietario. ** Ogni sacchetto deve essere adeguatamente identificato con numerazione progressiva. Il campione deve pervenire all’Istituto Zooprofilattico entro le 24 ore successive alla macellazione. Data ____/____/____ Firma della persona formata __________________________________________ Il proprietario dell’animale, con la seguente firma, attesta di essere a conoscenza che il consumo delle carni, ad esclusione del fegato e sangue, potrà avvenire solo dopo il ricevimento dell’esito favorevole di questa ricerca e che il veterinario lo contatterà direttamente solo in caso di esito sfavorevole. In caso di esito sfavorevole, le carni non devono essere consumate. Firma del proprietario dell’animale ____________________________________________