RUGBY VICENZA ASD V. S. Antonino, 131 36100 Vicenza Tel. 0444 923349 DICHIARAZIONE LIBERATORIA ANTITETANICA Il sottoscritto, il nato a residente in (c.a.p. ) via/piazza , DICHIARA CHE ha effettuato la vaccinazione obbligatoria NON ha effettuato la vaccinazione obbligatoria ANTITETANICA Che detiene documentazione a riprova ma non la presenta alla società Che non intende vaccinare il minore per motivi personali CON LA PRESENTE LIBERATORIA, IL SOTTOSCRITTO, ASSOLVE DAGLI OBBLIGHI DI LEGGE LA SOCIETA’ SPORTIVA RUGBY VICENZA ASD E SI ASSUME TUTTE LE RESPONSABILITA’ E CONSEGUENZE IN MERITO. Vicenza il firma Dichiara di aver letto e sottoscritto il presente documento recependo tutte le indicazioni in esso contenute Vicenza il firma
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