ANALISI
NUMERO 20 - MARZO 2014
LE PATOLOGIE VALVOLARI
ANALISI DELL'ATTIVITÀ DI RICOVERO, DELLA MOBILITÀ OSPEDALIERA, DELLA
COMPLESSITÀ ORGANIZZATIVA E DELL'APPROPRIATEZZA PROFESSIONALE
CENTRO STUDI
• Valeria Glorioso
• Giulia Mori Centro Studi Assobiomedica - CSA
Centro Studi Assobiomedica - CSA
Centro studi intitolato a Ernesto Veronesi
Direttore: Paolo Gazzaniga
INDICE
INTRODUZIONE3
OBIETTIVI5
DATI, VARIABILI E METODI
7
1.
DATI
7
2.
S ELEZIONE DEL CAMPIONE
9
3.
VARIABILI
11
4.
M ETODI
14
DESCRIZIONE GENERALE DELL’ATTIVITÀ DI RICOVERO
16
1.
OSPEDALIZZAZIONI16
2.
MODALITÀ DI DIMISSIONE
MOBILITÀ OSPEDALIERA
20
25
1.
INDICATORI DI MOBILITÀ
25
2.
I NDICATORI ECONOMICI
32
3.
I FATTORI DI ETEROGENEITÀ
35
COMPLESSITÀ E APPROPRIATEZZA
37
1.
COMPLESSITÀ ORGANIZZATIVA
37
2.
APPROPRIATEZZA PROFESSIONALE
45
OSSERVAZIONI CONCLUSIVE
50
APPENDICE53
BIBLIOGRAFIA55
PUBBLICAZIONI DEL CENTRO STUDI ASSOBIOMEDICA
58
LE PATOLOGIE VALVOLARI
INTRODUZIONE
Oggi, grazie al progresso della scienza medica e al crescente miglioramento delle
cure sanitarie (con particolare riferimento all’avanzamento tecnologico dei dispositivi
medici e dei farmaci), nei paesi industrializzati si possono osservare un aumento
della speranza di vita alla nascita e un incremento della qualità della vita rispetto a
pochi decenni or sono. Tuttavia, nonostante queste misure siano indice di un diffuso
sviluppo, esse comportano anche, insieme ad altri fattori, un aumento della popolazione anziana al quale è legato l’aumento della frequenza di patologie croniche
tipicamente correlate all’invecchiamento. Infatti, l’invecchiamento della popolazione
è generalmente accompagnato da un aumento del carico delle malattie non trasmissibili (Epicentro - Istituto superiore di sanità).
Secondo le stime dell’Istituto nazionale di statistica (Istat), nel 2010 il numero di
persone con 65 anni o più ammontava a circa 12 milioni e duecentomila (il 20%
circa della popolazione italiana). Nel rapporto "Stato di salute e prestazioni sanitarie nella popolazione anziana" del Ministero della Salute si stima che nel 2000 la
popolazione anziana determinava il 37% dei ricoveri ospedalieri ordinari e il 49%
delle giornate di degenza. Considerando i dati delle dimissioni ospedaliere relativi al
2010, queste percentuali variano di alcuni punti, circa il 42% dei ricoveri ospedalieri
ordinari e il 39% delle giornate di degenza, mantenendo comunque tassi nazionali
piuttosto alti. Inoltre, è riconosciuto in letteratura che la popolazione anziana sia più
soggetta a malattie degenerative rispetto al passato (Iung et al. 2003, Nkomo et al.
2006, Ambler et al. 2005). Tra queste, le patologie valvolari rivestono un’importanza
considerevole sia per l’elevata prevalenza che hanno sulla popolazione, sia per la
ricaduta economica che hanno sul bilancio sanitario nazionale.
Le valvulopatie, le malattie che colpiscono le valvole cardiache, sono comunemente
note come patologie che rientrano tra i fattori che possono causare lo scompenso
cardiaco, ossia l’incapacità del cuore di fornire sangue all’organismo in quantità
adeguata che, quando non viene trattato in tempi brevi, può portare alla morte del
paziente per scompenso cardiaco progressivo – nella maggior parte dei casi – e alla
morte improvvisa nel 30-50% dei casi (linee guida Anmco – Associazione nazionale
medici cardiologi ospedalieri). Le due patologie valvolari più frequenti sono la stenosi
aortica e il rigurgito mitralico. La stenosi aortica, ossia il restringimento della valvola
aortica, è la patologia valvolare più frequente nei paesi industrializzati, presente in
maniera calcifica nel 2-7% della popolazione con più di 65 anni (Vahanian et al.
2012) e con una frequenza a livello europeo del 43,1% nella popolazione generale
(Iung et al. 2003). Il rigurgito mitralico, ossia l’incontinenza della valvola mitrale, si
colloca al secondo posto in Europa, con una frequenza del 33,6% (Iung et al. 2003).
Queste patologie, se diagnosticate e trattate tempestivamente, possono portare a tassi eccellenti di sopravvivenza nel breve e nel lungo periodo. Infatti, i tassi di sopravvivenza a seguito di interventi per patologie valvolari garantiscono una qualità della
vita soddisfacente nella popolazione affetta da tali patologie: come evidenziano Iung
et al. (2007) la sopravvivenza ad un anno a seguito di intervento alla valvola aortica
è del 93,2%, mentre a seguito di intervento alla valvola mitrale è del 92,8%.
Gli interventi chirurgici più frequenti comportano la sostituzione e la riparazione valvolare, con l’uso di bioprotesi (derivanti da tessuti del paziente stesso, di altro essere
umano o di origine animale), oppure protesi valvolari meccaniche prodotte industrialmente. La mortalità operatoria a seguito della sostituzione di valvola aortica,
intervento più frequente e preferibile in caso di stenosi aortica, si aggira attualmente
3
LE PATOLOGIE VALVOLARI
intorno all’1-3% nei pazienti con meno di 70 anni, mentre può salire fino al 4-8% nei
pazienti più anziani (Vahanian et al. 2012). Nel caso del rigurgito mitralico, invece,
è preferibile seguire una procedura di riparazione valvolare, a seguito della quale,
nella popolazione trattata, emerge un tasso di mortalità perioperatoria inferiore: 2,1%
rispetto al 4,3% della sostituzione valvolare (Bridgewater et al. 2011), migliorando
sia la sopravvivenza che la funzione ventricolare sinistra dei pazienti e riducendo il
rischio di morbilità nel lungo periodo.
Inoltre, i ricoveri per questo tipo di patologie dovrebbero avvenire in strutture equipaggiate con particolari attrezzature che permettano di effettuare determinati tipi di
intervento. Spesso, per questa e altre ragioni, non tutti gli interventi chirurgici per patologie valvolari avvengono nella regione di residenza del ricoverato. Questo comporta
un trasferimento di risorse monetarie dalla regione di residenza del paziente verso la
regione dell’istituto di ricovero. Infatti, la mobilità sanitaria interregionale rappresenta
un tema importante che riguarda in special modo i DRG (Diagnosis Related Group)
chirurgici anziché quelli non chirurgici. Cislaghi e Giuliani (2012), analizzando alcuni DRG sia medici sia chirurgici, mettono in evidenza che la maggioranza dei ricoveri
che avvengono su distanze brevi (inferiori ai 60 minuti) tra la residenza del ricoverato
e l’istituto di ricovero (ricoveri effettuati quindi prevalentemente nella regione di residenza) sono relativi a situazioni di emergenza o urgenza e sono omogenei su tutto il
territorio nazionale, come nel caso del DRG 127, che raggruppa le diagnosi per insufficienza cardiaca e shock. Al contrario, più della metà dei ricoveri che avvengono in
strutture che distano più di 60 minuti rispetto alla regione di residenza del ricoverato
ricadono, tra gli altri, nei DRG 104 e 105 che raggruppano gli interventi alle valvole
cardiache con e senza cateterismo cardiaco.
4
OBIETTIVI
L’obiettivo principale del presente lavoro è migliorare la conoscenza del fenomeno
dei ricoveri ospedalieri in caso di patologie valvolari, attraverso una serie di indicatori, alcuni dei quali validati a livello internazionale. Specificamente, gli aspetti di
nostro interesse sono principalmente tre:
• descrizione del fenomeno;
• la mobilità ospedaliera;
• la qualità delle prestazioni erogate.
In primo luogo, nonostante si possano reperire dalla letteratura a nostra disposizione
dati relativi alla prevalenza e alla mortalità legate a questo genere di patologie (Iung
et al. 2007; Vahanian et al. 2012), riteniamo che sia utile, con i dati più aggiornati
a nostra disposizione, fornire un quadro completo delle ospedalizzazioni in caso di
patologie valvolari a livello nazionale e regionale.
In secondo luogo, come evidenzia la letteratura presa in esame (Cislaghi e Giuliani
2012, Checconi 2012, Folino-Gallo e Ricciardi 2004), i ricoveri ospedalieri dei cittadini italiani possono avvenire in regioni differenti da quelle di residenza (mobilità
interregionale1). Questo fenomeno può essere espressione di una carenza di strutture
adeguate in determinate regioni o di insoddisfazione dei cittadini verso l’assistenza
offerta dalla propria regione. Il nostro obiettivo è quello di analizzare le dimissioni con diagnosi di patologie valvolari a livello nazionale e regionale offrendo un
quadro, il più possibile esauriente, della mobilità ospedaliera per formulare alcune
ipotesi sui possibili fattori determinanti della mobilità sanitaria, inclusi i meccanismi
di remunerazione.
In terzo luogo, descrivere le modalità di erogazione delle prestazioni è importante
per valutare il livello di qualità delle prestazioni ospedaliere e, quindi, per misurare
la complessità organizzativa e l’appropriatezza professionale dei ricoveri esaminati.
Questi indici di attività ospedaliera sono utili a valutare alcuni aspetti della qualità
dell’assistenza, in particolare in un sistema di finanziamento (come quello vigente)
basato sulle prestazioni erogate, che ha aumentato l’interesse verso la misurazione
dell’attività ospedaliera. Il nostro obiettivo è quello di indagare il percorso assistenziale dei ricoverati con diagnosi di patologie valvolari attraverso l’analisi della durata
della degenza ospedaliera e del tipo di dimissione (complessità organizzativa), del
tipo di procedura o intervento effettuato (appropriatezza professionale) e della comorbilità (Vahanian et al. 2012; Cartabellotta 2009; Jung et al. 2007; Vitullo et al.
1997).
1. Con mobilità ospedaliera interregionale si indica il fenomeno dei ricoveri che avvengono presso strutture che non sono site nella regione di residenza dei pazienti, grazie alla
libertà di scelta del luogo di cura che il SSN lascia ai propri cittadini. Per rispondere
alla necessità di trasferire risorse monetarie verso la regione di ricovero da parte della
regione di residenza del ricoverato è stato introdotto un tipo di tariffa chiamata tariffa
unica convenzionale (TUC) al fine di compensare i costi dell’assistenza di quei pazienti
per i quali il finanziamento pro-capite del SSN è stato attribuito ad una regione diversa
da quella in cui è stata fornita la prestazione.
5
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Alla luce di questi obiettivi, l’analisi è guidata dai seguenti gruppi di interrogativi:
• Qual è la prevalenza delle patologie valvolari? Qual è il tasso di mortalità (letalità ospedaliera) per questo tipo di patologie? Qual è il regime di ricovero e il tipo
di struttura prevalente in caso di ricovero per questo tipo di patologie?
• Qual è la percentuale dei ricoveri che avvengono in regioni diverse da quella
di residenza (mobilità ospedaliera sia attiva che passiva)? Qual è il saldo della
mobilità ospedaliera? Quali sono i fattori che possono determinare la mobilità
ospedaliera?
• Come vengono impiegate le risorse nell’attività ospedaliera? Qual è la complessità organizzativa dei ricoveri presi in esame? Quali interventi o procedure vengono effettuati coerentemente con le linee giuda? Qual è la severità dei casi
analizzati?
6
DATI, VARIABILI E METODI
1. DATI
Per rispondere agli interrogativi specificati in precedenza, sono state utilizzate basi di
dati raccolte da fonti differenti. In particolare, si tratta di dati relativi ai ricoveri ospedalieri, al tipo di struttura di ricovero, alla popolazione residente, al reddito medio
comunale e alle tariffe ospedaliere.
RICOVERI OSPEDALIERI
Le informazioni relative ai ricoveri ospedalieri sono tratte dalla banca dati delle schede di dimissione ospedaliera (SDO) riferite all’anno 2010 raccolte annualmente dal
Ministero della Salute a partire dal 19912. Nelle SDO vengono raccolte tutte le
informazioni essenziali alla conoscenza delle attività ospedaliere, nel rispetto della
privacy dei pazienti. Le schede sono compilate dal medico che ha avuto in cura il
paziente ricoverato, successivamente trasmesse alle regioni e in seguito al Ministero
della Salute. Esse sono compilate obbligatoriamente a seguito di un ricovero a carico
del SSN da parte di strutture pubbliche e private accreditate, mentre per le strutture
private - non accreditate - non esiste l'obbligo di invio delle cartelle al Ministero della
Salute, proprio perché le prestazioni ospedaliere erogate da questo tipo di strutture
non sono rimborsate dal SSN. Le informazioni raccolte sono di tipo clinico e organizzativo e riguardano: diagnosi e sintomi rilevanti; interventi chirurgici; procedure
diagnostico-terapeutiche; modalità di dimissione; unità operativa di ammissione e di
dimissione; trasferimenti interni; ecc3.
STRUTTURE SANITARIE
Per le informazioni relative al tipo di struttura sanitaria è stata utilizzata una banca
dati reperibile sul sito del Ministero della Salute in cui sono contenute tutte le strutture
di ricovero presenti sul territorio nazionale. Da questa banca dati è stato estratto il
codice per individuare il tipo di struttura.
2. D.M. del 28 dicembre 1991, Istituzione della scheda di dimissione ospedaliera (G.U.
Serie Generale, n. 13 del 17 gennaio 1992). Specificatamente, la base dati SDO del
2010 è stata resa disponibile dalla Direzione Generale della Programmazione Sanitaria del Ministero della Salute al Centro Studi Assobiomedica.
3. Nel Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero dell’anno 2010 il Ministero
della Salute riporta la distribuzione degli errori riscontrati nella compilazione delle
SDO, in base al quale è possibile quantificare gli errori di rilevazione delle informazioni contenute nella base dati. Il totale di schede errate per l’anno in questione
è dell’11,2%. Gli errori attribuiti ad ognuna delle variabili di nostro interesse sono
i seguenti: diagnosi (principale o secondaria) errore del 0,70% e 0,60%; intervento
(principale o secondario) errore del 0,09% e 0,29%; regime di ricovero errore del
0,05%; ASL e comune di residenza errore del 0,09% e 1,35%; istituto di ricovero
0,09%; modalità di dimissione 0,03%; motivo di ricovero in day hospital 0,19%; codice identificativo 0,63%.
7
LE PATOLOGIE VALVOLARI
POPOLAZIONE
Le informazioni sulla popolazione residente in Italia nel 2010, utilizzate per calcolare
i tassi standardizzati per età e sesso, sono tratte dai dati ufficiali demografici dell’Istat.
In particolare, sono stati utilizzati i dati intercensuari al 1 gennaio dell’anno 2010,
ottenuti dall’Istat attraverso operazioni di ricostruzione intercensuaria (riallineando le
serie della popolazione residente nel decennio 2001-2011), effettuate rispettando i
vettori di popolazione per singolo anno di nascita, sesso e cittadinanza.
REDDITO MEDIO A LIVELLO COMUNALE
Per ottenere il reddito medio a livello comunale è stato utilizzato:
a. al numeratore: i redditi imponibili ai fini delle addizionali IRPEF (valore sul quale
si applica l’aliquota per determinare le addizionali regionali e comunali dovute)
dei singoli comuni italiani raccolti dal Ministero dell’Economia e delle Finanze
(MEF) dell’anno 2010, per singolo comune (ottenuti sommando l’ammontare per
classi di reddito all’interno di ogni unità comunale);
b. al denominatore: il totale delle frequenze per classi di reddito.
8
TARIFFARI OSPEDALIERI
La tariffe associate all'episodio di ricovero sono tratte dalla banca dati del Centro Studi
di Assobiomedica che raccoglie tutti gli atti normativi aggiornati al 2012 compresi
quelli in vigore nel 2010 riportati nella tabella 1, secondo la regione.
Da essi sono state estrapolate le tariffe associate: ai ricoveri ordinari maggiori di un
giorno; ai ricoveri 0-1 giorno e diurni; ai valori soglia attribuiti ai sei DRG analizzati;
e il relativo incremento pro die per i ricoveri che superano i valori soglia.
Tabella 1 – Atti normativi regionali in vigore nell’anno 2010
Regione
Atto normativo
Abruzzo
DCA_40_2009
Basilicata
DCA_1035_2009
Bolzano
DCP_1192_2009
Calabria
DCA_12_2010
Campania
DGR_1104_2009
Emilia Romagna
DGR_69_2011
Friuli Venezia Giulia
DGR_1535_2009
Lazio
DGR_436_2007
Liguria
DGR_196_2010
Lombardia
DGR_10804_2009
Marche
CIRCOLARE_67790_2009
Molise
DGR_783_2009
Piemonte
DGR_44-2139_2006
Puglia
DGR_2858_2010
Sardegna
DGR_9-3_2005
Sicilia
DA_18_10_2007
Toscana
DGR_1184_2008
Trento
DGP_467_2010
Umbria
DGR_298_2009
Valle D’Aosta
DGR_1401_2009
Veneto
DGR_916_2006
2. SELEZIONE DEL CAMPIONE
In una prima fase esplorativa dello studio sono stati estratti i casi (dimissioni ospedaliere)4
di nostro interesse selezionando determinate diagnosi principali e secondarie identificate
con i codici ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th revision, Clinical
Modification, aggiornamento 2007) associati a differenti codici DRG.
4. Per mancanza di informazioni individuali relative ai pazienti nella base dati utilizzata
non è possibile, in questo studio, prendere in esame i ricoveri riconducibili a un solo
paziente, potrebbero infatti esserci casi di ricoveri ripetuti per un solo paziente. Per
questo motivo le nostre unità di analisi sono le dimissioni (o ricoveri) e non i pazienti.
9
LE PATOLOGIE VALVOLARI
In questa fase di selezione dei casi è stata effettuata una prima estrazione dalla base
dati SDO 2010 distinguendo le informazioni relative a specifici codici di diagnosi
ICD-9-CM e specifici codici DRG versione 24.05 che indicano le patologie valvolari
oggetto di studio6.
Le operazioni svolte per estrarre le informazioni di interesse sono state le seguenti:
1. per effettuare la prima estrazione sono stati identificati i casi (dimissioni) associati
a determinati codici di diagnosi ICD-9-CM (diagnosi principale e secondaria
dalla 1 alla 5) e creato il sottoinsieme 1;
2. per effettuare la seconda estrazione sono stati identificati i casi (dimissioni) associati a determinati codici DRG, utilizzando come base dati il sottoinsieme 1, e
creato il sottoinsieme 2;
3. infine, sono stati selezionati i casi (dimissioni) associati ai DRG più frequenti (90%
della distribuzione) contenuti nel sottoinsieme 2 e creato il sottoinsieme 3.
I sottoinsiemi così distinti (con le rispettive numerosità indicate nella tabella 2) sono
il risultato delle tre operazioni di selezione che hanno portato al campione finale
(sottoinsieme 3).
Per verificare eventuali cambiamenti del fenomeno nel tempo, è stata ripetuta la stessa
procedura sulla base dati SDO 2009 che è stata utilizzata come termine di confronto
durante le analisi preliminari, tuttavia, a seguito di un’attenta comparazione tra le
due basi di dati (SDO 2010 e SDO 2009) sono state riscontrate differenze minime
(sostanzialmente e statisticamente poco significative) e, per questo motivo, si è deciso
di concentrare le analisi solo sulla base più recente a nostra disposizione, relativa
all’anno 2010. Pertanto, tutte le elaborazioni riportate nel presente studio, da ora in
avanti, sono tratte dalla base dati SDO 2010.
Tabella 2 – Numero di casi considerati nell’analisi, secondo il sottoinsieme di dati
Sottoinsieme
Numerosità casi
1 Codici di diagnosi
(principale e secondaria dalla 1 alla 5) selezionati
430.443
2 Codici DRG selezionati
244.414
3 Codici DRG più frequenti
218.143
Fonte: elaborazione Centro Studi Assobiomedica (CSA) su dati tratti da SDO 2010.
5. La versione attualmente utilizzata è la 24.0, in vigore dal 1 gennaio 2009 come stabilito dal D.M. del 18 dicembre 2008.
6. L’elenco dettagliato dei codici ICD-9-CM e DRG utilizzati in questa fase è riportato in
appendice.
10
3. VARIABILI
Per rispondere agli interrogativi specificati in precedenza sono stati selezionati
quattro principali gruppi di variabili:
• indicatori di diagnosi e intervento o procedura;
• indicatori di attività ospedaliera;
• indicatori socio-demografici ed economici;
• indicatori di mobilità ospedaliera.
INDICATORI DI DIAGNOSI E INTERVENTO
In questo lavoro l’attenzione è focalizzata su alcune patologie specifiche e sugli interventi ad esse associati. Specificamente, vengono presi in esame indicatori binari
di presenza di una delle patologie analizzate nelle diagnosi primarie e secondarie,
e indicatori binari che denotano l’utilizzo di una determinata procedura o intervento
associato alla diagnosi. Tutti i codici afferiscono al sistema di classificazione internazionale delle malattie ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9th revision,
Clinical Modification)7.
La classificazione internazionale è finalizzata a tradurre in codici alfa-numerici i termini medici in cui sono espressi diagnosi di malattia, altri problemi di salute, procedure diagnostiche e terapeutiche. I caratteri fondamentali della classificazione sono
i seguenti:
• l’esaustività, in quanto i
cedure;
gruppi coprono l’intera popolazione di malattie e pro-
• la
mutua esclusività, perché ciascuna entità è classificabile soltanto in uno dei
raggruppamenti;
• il numero limitato dei raggruppamenti (circa 15.000 codici);
• la specificità dei raggruppamenti in ragione della rilevanza delle entità nosologiche dal punto di vista della sanità pubblica.
Un altro indicatore utilizzato nelle nostre analisi per raggruppare i codici di diagnosi
in gruppi omogenei al loro interno è il codice DRG (Diagnosis Related Groups)8 in
italiano ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi). I DRG dovrebbero essere utili
a individuare: i profili di carico assistenziale; i consumi simili di risorse intra-categoria
(classificazione iso-risorse); nonché i tipi di ricoveri simili dal punto di vista clinico (significatività clinica). Infatti, essi sono ordinati in una scala nominale a più classi utili a
individuare le categorie di ricovero simili clinicamente e simili per intensità di consumo
di risorse. Inoltre, la definizione delle categorie è basata sulle informazioni presenti
7. Con il D.M. del 18 dicembre 2008 riguardante l’aggiornamento dei sistemi di classificazione adottati per la codifica delle informazioni cliniche contenute nella scheda
di dimissione ospedaliera per la remunerazione delle prestazioni ospedaliere (G.U. 9
marzo 2009, n. 56), viene adottata dal 1 gennaio 2009 la versione italiana 2007
dell’ICD-9-CM, che sostituisce la versione del 2002.
8. Il D.M. del 14 dicembre 1994 riguardante le tariffe delle prestazioni di assistenza
ospedaliera (G.U. 24 dicembre 1994, n. 300) è l’atto normativo che conferma l’adozione del sistema di classificazione DRG/ROD (Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi), oltre a determinare per la prima volta le tariffe massime di riferimento a livello
nazionale per le prestazioni di assistenza ospedaliera.
11
LE PATOLOGIE VALVOLARI
nelle SDO. Per le ragioni sopraelencate, i DRG possono essere utilizzati ai fini della
stima della remunerazione (teorica) dell’attività ospedaliera per acuti, attribuendo
specifiche tariffe alle prestazioni ospedaliere erogate.
All’interno del sistema DRG, le categorie diagnostiche MDC (Major Diagnostic Categories) forniscono un raggruppamento ulteriore dei DGR in classi diagnostiche. Tutti
quelli qui considerati sono associati alla MDC 5 – malattie e disturbi del sistema cardiocircolatorio – e sono divisi a seconda del tipo: medico (M) e chirurgico (C). In caso
di complicazioni e/o comorbilità è presente una diagnosi secondaria, diversa dalla
principale che, in modo statisticamente significativo, prolunga la durata di degenza
di almeno un giorno nel 75% dei casi.
Infine, i DRG sono caratterizzati dalla presenza o meno di procedure assistenziali
specifiche nella descrizione. Ad esempio, la maggior parte dei DRG oggetto di queste analisi sono caratterizzati da cateterismo cardiaco. In altri casi, la presenza di
determinati codici di diagnosi, sia principale sia secondaria, comporta l’assegnazione a DRG particolari per diagnosi diversamente complicanti. Nella tabella 3 sono
riportati i DRG da noi selezionati e le relative caratteristiche.
Tabella 3 – DRG oggetto di analisi, secondo MDC, tipo e descrizione
DRG
MDC
Tipo
Descrizione
104
5
C
Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi
maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco
105
5
C
Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi
maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco
121
5
M
Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto e
complicanze maggiori, dimessi vivi
124
5
M
Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico
acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi complicata
125
5
M
Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico
acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi non
complicata
127
5
M
Insufficienza cardiaca e shock
Fonte: elaborazione Centro Studi Assobiomedica (CSA) su dati tratti dalla guida ai DRG di
M. Nonis e E. Rosati.
INDICATORI DI ATTIVITÀ OSPEDALIERA
Nel presente studio sono state prese in esame alcune caratteristiche dei ricoveri utili a
rispondere alle nostre domande di ricerca. Specificamente, vengono presi in esame sette indicatori di attività ospedaliera, tutti ricavati dalle informazioni contenute nelle SDO:
• Modalità
di dimissione: questo indicatore assume valore 1 se la dimissione è
avvenuta per decesso; 2 se la dimissione è stata ordinaria a domicilio; 3 se è
avvenuto un trasferimento (ad altro istituto per acuti oppure nello stesso istituto da
altro tipo di attività di ricovero o da altro regime di ricovero); 4 se c’è stata una riabilitazione (anche a seguito di trasferimento); 5 se la dimissione è avvenuta con
assistenza (ordinaria presso residenza sanitaria assistenziale, a domicilio con
attivazione di ospedalizzazione domiciliare oppure ordinaria con attivazione di
assistenza domiciliare integrata); e 6 se la dimissione è stata volontaria.
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• Decessi: questo indicatore assume valore 0 se il ricoverato è stato dimesso secondo
una modalità diversa dal decesso; 1 se il ricoverato è stato dimesso con decesso.
• Tipo di attività: questo indicatore assume valore 1 se il tipo di attività di ricovero
è per acuti; 2 se il tipo di attività è di lungodegenza; 3 se il tipo di attività è di
riabilitazione.
• Regime
di ricovero: tale indicatore assume valore 1 se il regime di ricovero è
ordinario; 2 se il regime di ricovero è in day hospital.
• Tipo di struttura: l’indicatore assume valore 1 se la struttura sanitaria è pubblica;
2 se la struttura è privata accreditata; 3 se la struttura è privata.
• Giorni di degenza: questo indicatore esprime la durata della degenza del ricovero espressa in giorni.
• Regione dell’istituto di ricovero: questo indicatore è stato codificato utilizzando la
codifica ufficiale Istat aggiornata al 2010, la stessa utilizzata dal Ministero della
Salute.
INDICATORI SOCIO-DEMOGRAFICI ED ECONOMICI
Allo scopo di standardizzare la composizione socio-demografica ed economica dei
gruppi posti a confronto e di evidenziare l’eterogeneità del fenomeno tra i gruppi
considerati sono state incluse cinque variabili di controllo:
• Classe di età: 0-19, 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69, 70-79, 80-89, 90 + anni.
• Sesso: maschio, femmina.
• Regione di residenza: questo indicatore è stato codificato utilizzando la codifica
ufficiale Istat aggiornata al 2010, la stessa utilizzata dal Ministero della Salute.
• Macro regione di residenza: questo indicatore è stato codificato utilizzando la codifica ufficiale Istat suddividendo le regioni in Nord-Ovest, Nord-Est, Centro, Sud, Isole.
• Reddito medio comunale: l’indicatore è una variabile continua che indica il reddito medio per singolo comune per l’anno 2010, espresso in euro.
INDICATORI DI MOBILITÀ OSPEDALIERA
In questo lavoro l’attenzione è focalizzata sulla mobilità ospedaliera e sulle dimissioni
avvenute nella regione di residenza del ricoverato. Specificamente, vengono presi in
esame due indicatori binari:
• Mobilità: tale indicatore assume valore 1 se la regione di residenza del ricoverato
– attività per acuti e regime di ricovero ordinario – non coincide con la regione
dell’istituto di ricovero, valore 0 in caso contrario.
• Stanzialità9: tale indicatore assume valore 1 se la regione di residenza del rico-
verato – attività per acuti e regime di ricovero ordinario – coincide con la regione
dell’istituto di ricovero, valore 0 in caso contrario.
9. La scelta di adottare questo termine che non è generalmente utilizzato in letteratura
risponde alla necessità di creare un indicatore complementare a quello della mobilità,
sia per il calcolo dei rispettivi volumi sia per il calcolo della remunerazione teorica dei
ricoveri che avvengono in istituti presenti nella regione di residenza del ricoverato.
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LE PATOLOGIE VALVOLARI
4. METODI
L’analisi dei dati è stata effettua sottoponendo ad elaborazioni i valori contenuti nelle
celle di uno o più vettori della matrice dati, mediante l’analisi monovariata, bivariata
e multivariata della distribuzione delle variabili di interesse, considerate sia singolarmente sia congiuntamente. Per descrivere le variabili sono state utilizzate distribuzioni
di frequenza, tabelle di contingenza e rappresentazioni grafiche. Inoltre, in alcuni
casi, i valori caratteristici che forniscono informazioni rilevanti su alcune proprietà delle variabili sono stati messi in evidenza attraverso indici sintetici, misure di tendenza
centrale e misure di variabilità.
TASSI
I tassi osservati10 e standardizzati11 per classe di età e sesso a livello regionale e
nazionale sono stati utilizzati per calcolare la prevalenza dei ricoveri per patologie
valvolari e la mortalità ospedaliera. Per prima cosa sono stati calcolati i tassi osservati, sia a livello regionale sia a livello nazionale; in seguito sono stati utilizzati i dati
di popolazione distinti per fasce demografiche definite dall’Istat secondo età, sesso e
regione di residenza, che sono stati poi impiegati nel calcolo dei tassi standardizzati.
La tecnica utilizzata per ottenere i tassi regionali standardizzati è quella della standardizzazione con il metodo diretto12.
Formalmente, il calcolo del tasso di ospedalizzazione nazionale è stato specificato
come segue:
Numero di ricoveri con codice di diagnosi principale o
secondaria di patologie valvolari
x 1.000 abitanti
Popolazione residente
Formalmente, il calcolo del tasso di mortalità ospedaliera nazionale è stato specificato come segue:
Numero di morti ospedaliere per patologie valvolari
Popolazione residente
x 1.000 abitanti
10. Il tasso osservato (o grezzo) è un singolo numero calcolato come misura sintetica per
un’intera popolazione e non considera le differenze dovute all’età, al sesso o ad altre
caratteristiche individuali.
11. Se si vogliono confrontare gruppi di popolazione in cui esiste una diversa distribuzione
di età e sesso è necessario considerare che quest'ultima può produrre un bias che può
essere eliminato con la standardizzazione dei tassi, utilizzando una popolazione di
riferimento. Il tasso standardizzato non ha significato di per sé, ma solo nel confronto
fra due o più gruppi (nel nostro caso definiti dalle regioni) e riassume la condizione
di un gruppo di casi che non sia influenzato dalle differenze di composizione della
popolazione.
12. Attraverso la standardizzazione con il metodo diretto (o standardizzazione diretta o
della popolazione “tipo”) si elimina l’effetto delle diverse distribuzioni dei decessi secondo l’età e il sesso.
14
MODELLI DI REGRESSIONE
Per poter analizzare la mobilità nella sua forma di variabile dipendente dicotomica
(che si articola in due sole categorie) si è fatto ricorso a un tipo di modello di regressione che risulta essere particolarmente indicato a tale scopo: la regressione logistica
binomiale. Usare questo strumento è utile per stimare la probabilità che si verifichi
o meno un evento, e viene utilizzato quando si è interessati a studiare o analizzare
se esiste o meno un’associazione tra una variabile dipendente dicotomica e una o
più variabili indipendenti. Nel caso in cui l'associazione tra variabili sia presente, la
regressione serve per stimarne l’intensità. Nel nostro caso l’associazione presa in
esame è quella tra l’andare in mobilità o non andare in mobilità e il tipo di struttura
(pubblica o privata accreditata), secondo il DRG chirurgico (104 e 105), al netto
di sesso, classe di età, macroregione di residenza e reddito a livello comunale del
ricoverato. Tuttavia, l'interpretazione dei risultati di modelli di questo tipo può essere
complessa perché la funzione non è più lineare, per questo motivo, al fine di rendere
leggibili i risultati, è stato necessario calcolare una misura in grado di quantificare l'intensità dell'associazione tra le variabili, in termini di differenze di probabilità assolute
tra gruppi di dimissioni.
In altre parole, si tratta di stimare in che modo varierebbe la probabilità predetta
per ogni dimissione se mutasse il valore della variabile indipendente di interesse, a
parità dei valori assunti dalle altre variabili inserite nel modello. Per calcolare la media campionaria degli effetti marginali per ciascun caso si calcola l’effetto marginale
medio all’interno della popolazione di riferimento, che è interpretabile con una certa
approssimazione come una differenza di probabilità tra due gruppi, e le differenze di
probabilità che ci forniscono direttamente l’intensità dell’associazione.
Per poter analizzare la complessità organizzativa attraverso l’associazione tra la degenza media e i decessi, invece, si è fatto ricorso ad un modello che tenesse conto
della natura quantitativa della variabile dipendente. In pratica si tratta di una variabile
che prevede un semplice conteggio, con stati enumerabili dove ogni stato è trasformato nella categoria corrispondente: numero di giorni di degenza. Le suddette categorie
sono mutuamente esclusive, sono ordinate ed è possibile definire la distanza che separa ciascuna di esse dalla precedente. Il modello di regressione indicato per questo
tipo di variabile è il modello log-lineare di Poisson.
Nel nostro caso, l’associazione presa in esame è quella tra la degenza media (il
numero di giorni, in media, che indicano il tempo di ricovero) e i decessi, secondo
il DRG (104, 105, 121, 124, 125, 127) al netto del tipo di attività, sesso, classe di
età, macroregione di residenza del ricoverato. Comunemente si utilizza una funzione
legame di tipo logaritmico, che permette di evitare valori attesi negativi, ossia privi
di senso quando si tratta di un conteggio sempre maggiore o uguale a zero. Anche
in questo caso le quantità di interesse sono state trasformate in effetti marginali medi.
15
LE PATOLOGIE VALVOLARI
DESCRIZIONE GENERALE DELL’ATTIVITÀ DI RICOVERO
1. OSPEDALIZZAZIONI
La distribuzione delle dimissioni per patologie valvolari nell’anno 2010 secondo il
DRG (tabella 4) mostra che circa 3 dimissioni su 4 sono legate a diagnosi per insufficienza cardiaca e shock (DRG 127). Questo dato è consolidato dal Rapporto annuale
sull’attività di ricovero ospedaliero dell’anno 2010 in cui emerge che il DRG 127 è
il secondo per frequenza su tutti i DRG in Italia. In totale sono state rilevate 206.573
dimissioni che ricadono nel DRG 127, precedute solo dalle 323.412 dimissioni per il
DRG 373 (parto vaginale senza diagnosi complicanti). Con percentuali molto minori,
che si aggirano intorno al 4% e 5%, troviamo gli altri DRG di nostro interesse. Tra
questi, i DRG chirurgici 104 e 105 hanno una frequenza molto simile, da cui si deduce che circa 5 dimissioni su 100 sono avvenute in seguito ad interventi chirurgici.
Tabella 4 – Distribuzione delle dimissioni, secondo il DRG: frequenze assolute (N) e
percentuali (%)
DRG
Descrizione
N
%
127
Insufficienza cardiaca e shock
124
Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico
acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi
complicata
164.438
74,4
11.698
5,4
104
Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi
maggiori cardiotoracici con cateterismo cardiaco
11.652
5,3
105
Interventi sulle valvole cardiache e altri interventi
maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco
11.102
5,1
125
Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico
acuto, con cateterismo cardiaco e diagnosi non
complicata
9.808
4,5
121
Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto
e complicanze maggiori, dimessi vivi
9.445
4,3
218.143
100,0
Totale
Fonti: tutte le elaborazioni di dati riportati in tabelle, o in forma grafica, da qui in avanti sono
a cura del Centro Studi Assobiomedica su dati SDO 2010. La fonte è specificata solo in calce
alle elaborazioni in cui sono riportati dati tratti da fonti diverse.
Nella tabella 5 possiamo osservare i volumi delle dimissioni a seconda della regione di residenza e del DRG. Le dimissioni più numerose sono avvenute in Lombardia
(33.653) di cui circa 26.000 ricondotte al DRG 127 (valore di molto superiore rispetto alle altre regioni italiane). Per Veneto, Emilia Romagna, Lazio e Sicilia abbiamo
valori simili che si aggirano intorno ai 18.000 - 20.000 dimissioni, di cui circa il 75%
è associato al DRG 127. Inoltre, in queste stesse regioni, ad eccezione della Lombardia, le dimissioni associate al DRG 105 sono maggiori rispetto a quelle associate al
DRG 104. Le uniche regioni in cui si riscontra un numero maggiore delle dimissioni
associate al DRG 104 sono Piemonte, Lombardia, Liguria, Campania, Puglia, Basilicata, Calabria.
16
Tabella 5 – Distribuzione delle dimissioni, secondo la regione di residenza e il DRG:
frequenze assolute
Regione
Piemonte
104
105
121
124
125
127
Totale
1.209
928
522
863
608
7.803
11.933
Valle Aosta
11
26
5
24
16
208
290
Lombardia
2.471
1.265
1.486
1.904
956
25.571
33.653
5
94
43
86
105
1.295
1.628
28
126
49
97
82
1.382
1.764
Veneto
351
1.524
483
955
1.590
13.114
18.017
FVG
267
294
221
215
169
4.304
5.470
Liguria
386
318
308
438
193
5.790
7.433
ER
628
1.232
659
944
978
14.664
19.105
Toscana
932
966
838
955
640
9.180
13.511
Umbria
131
253
120
192
222
2.926
3.844
Marche
200
382
519
482
323
5.614
7.520
Lazio
909
983
732
913
905
14.669
19.111
Abruzzo
194
247
213
232
298
5.113
6.297
91
47
34
69
37
1.407
1.685
Campania
1.035
583
937
870
815
12.254
16.494
Puglia
1.066
458
543
653
610
10.799
14.129
Basilicata
175
77
92
71
83
1.473
1.971
Calabria
641
235
431
415
257
6.931
8.910
Sicilia
683
647
1.020
1.007
685
15.936
19.978
Sardegna
179
306
150
241
217
3.601
4.694
55
105
35
64
18
367
644
11.647
11.096
9.440
11.690
9.807
164.401
218.081
Bolzano
Trento
Molise
Res. estero
Totale
Nota: 62 casi mancanti.
Nella tabella 6 le dimissioni sono distribuite secondo il tipo di struttura e il regime di
ricovero. Le dimissioni che avvengono presso strutture pubbliche sono molte di più
rispetto a quelle che avvengono presso strutture private. Inoltre, considerando il regime di ricovero, si può osservare che sia i ricoveri ordinari sia quelli in day hospital
avvengono principalmente in strutture pubbliche (81% circa) anziché in strutture private accreditate (18% circa) e solo una piccolissima percentuale avviene in strutture
private (0,1%)13. Prestando attenzione alle frequenze totali, inoltre, si può notare
che i ricoveri in regime ordinario sono 211.850 sul totale di 218.143 (circa il 97%).
13. Come specificato in precedenza, le strutture private non accreditate non hanno l’obbligo di inviare le proprie SDO alle regioni. Inoltre, nelle strutture private accreditate è
possibile che il ricovero avvenga in regime convenzionato o non convenzionato e l’obbligo dell’invio delle SDO sussiste solo nel caso dei ricoveri convenzionati. Purtroppo,
con i dati a nostra disposizione non è possibile distinguere tra i due tipi di ricovero.
17
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Tabella 6 – Distribuzione delle dimissioni, secondo il regime di ricovero e il tipo di
struttura: frequenze assolute (N) e percentuali (%)
Regime di Ricovero
Ordinario
Day Hospital
Totale
Pubblica
Privata
Accreditata
Privata
Totale
N
172.447
39.284
119
211.850
%
81,4
18,5
0,1
100,0
N
5.136
1.154
3
6.293
%
81,6
18,3
0,1
100,0
N
177.583
40.438
122
218.143
%
81,4
18,5
0,1
100,0
Tabella 7 – Tasso di ospedalizzazione per tutte le dimissioni con codici di diagnosi
ICD-9-CM che indicano patologie valvolari: tasso osservato, tasso standardizzato (std)
per età e sesso e intervalli di confidenza al 95% intorno al tasso standardizzato, per
1.000 abitanti
Regione
Tasso osservato
Tasso std
I.C. 95%
Piemonte
2,7
2,4
2,4 - 2,5
Valle d'Aosta
2,3
2,2
2,0 - 2,5
Lombardia
3,4
3,5
3,5 - 3,6
Trentino-Alto Adige 3,3
3,6
3,5 - 3,7
Veneto
3,7
3,8
3,7 - 3,8
FVG
4,4
3,8
3,7 - 3,9
Liguria
4,6
3,5
3,4 - 3,5
Emilia Romagna
4,3
3,8
3,7 - 3,9
Toscana
3,6
3,1
3,0 - 3,1
Umbria
4,3
3,7
3,5 - 3,8
Marche
4,8
4,2
4,1 - 4,3
Lazio
3,4
3,5
3,4 - 3,5
Abruzzo
4,7
4,4
4,2 - 4,5
Molise
5,3
4,7
4,5 - 4,9
Campania
2,8
3,5
3,5 - 3,6
Puglia
3,5
3,8
3,8 - 3,9
Basilicata
3,3
3,3
3,2 - 3,4
Calabria
4,4
4,7
4,6 - 4,8
Sicilia
4,0
4,3
4,2 - 4,4
Sardegna
2,8
3,0
2,9 - 3,1
Italia
3,6
18
Figura 1 – Tasso di ospedalizzazione per tutte le dimissioni con codici di diagnosi ICD9-CM che indicano patologie valvolari, standardizzato per età e sesso suddiviso in
quartili, per 1.000 abitanti
1° Quartile (2,2-3,4)
2° Quartile (3,4-3,6)
3° Quartile (3,6-4,0)
4° Quartile (4,0-4,7)
Nella tabella 7 sono riportati il tasso osservato a livello nazionale e, per ciascuna
regione, i tassi per le dimissioni con codici di diagnosi di patologie valvolari (cfr.
allegato 1). Entro ciascuno strato, ossia entro ciascuna combinazione delle due variabili di standardizzazione (sesso ed età), è riportato il tasso di ricovero regionale
osservato e il tasso di ricovero regionale standardizzato con l'intervallo di confidenza
corrispondente.
Il tasso di ospedalizzazione osservato dice che, nel 2010 in Italia, circa 4 dimissioni
ogni 1.000 abitanti sono avvenute per diagnosi di patologie valvolari. Guardando ai
tassi regionali, invece, si può notare la marcata differenza tra alcune regioni. La regione con il più basso numero di dimissioni per patologie valvolari è la Valle d’Aosta
(2,2 dimissioni per 1.000 abitanti) e le regioni con il più alto numero di dimissioni per
patologie valvolari sono il Molise e la Calabria (4,7 dimissioni per 1.000 abitanti) al
netto della composizione di età e sesso di tali regioni.
Come si può vedere, nelle regioni più "giovani" (ad esempio la Sardegna) il tasso
standardizzato è maggiore del tasso osservato; ciò significa che se la Sardegna aves-
19
LE PATOLOGIE VALVOLARI
se la stessa struttura demografica (distribuzione della popolazione residente per sesso
ed età) dell'Italia intera, il suo tasso di ospedalizzazione sarebbe un po' più alto di
quello effettivamente osservato. Al contrario, in una regione più "vecchia" come la
Toscana, il tasso standardizzato è minore di quello osservato; ciò significa che se
la Toscana avesse la stessa struttura demografica (distribuzione della popolazione
residente per sesso ed età) dell'Italia intera, il suo tasso di ospedalizzazione sarebbe
un po' più basso di quello effettivamente osservato. Nel caso di queste due regioni,
infatti, l’effetto della standardizzazione risulta chiaro: i tassi osservati dimostrano
che in Toscana il tasso di ospedalizzazione è decisamente più alto che in Sardegna
(3,6 per 1.000 abitanti contro 2,8 per 1.000 abitanti); tuttavia, i tassi standardizzati
dimostrano che se Toscana e Sardegna avessero la stessa distribuzione per sesso ed
età (ossia la stessa dell'Italia intera) allora i rispettivi tassi di ricovero sarebbero sostanzialmente identici (3,1 per 1.000 abitanti contro 3,0 per 1.000 abitanti).
Osservando la figura 1 in cui sono riportati i quartili della distribuzione dei tassi
standardizzati, si può notare una distribuzione molto eterogenea tra le macroregioni
italiane. Le regioni che ricadono nel primo quartile (2,2-3,4 dimissioni per 1.000
abitanti) sono Valle d’Aosta, Piemonte, Toscana, Sardegna, e Basilicata; nel quarto
quartile (4,0-4,7 dimissioni per 1.000 abitanti) troviamo le regioni con i tassi standardizzati più alti: Marche, Abruzzo, Molise, Calabria e Sicilia.
Considerando il DRG più frequente, il DRG 127 (insufficienza cardiaca e shock), è
possibile paragonare i dati a quelli riportati nello studio di Valle et al. (2006) in cui si
considera solo il DRG 127, ottenendo un tasso di ospedalizzazione nazionale legato
a fenomeni di scompenso cardiaco pari a 3,0 per 1.000 abitanti per l’anno 2000.
Tale risultato è simile (e leggermente inferiore) al tasso nazionale osservato (3,6 per
1.000 abitanti) riportato nella tabella 7. Questa differenza è probabilmente dovuta al
fatto che il tasso del 2010 è relativo ai sei DRG considerati nel presente studio e che
tra il calcolo dei due tassi sono trascorsi dieci anni, per questo è plausibile aspettarsi
un incremento.
2. MODALITÀ DI DIMISSIONE
Nella tabella 8 è riportata la distribuzione dei ricoveri per modalità di dimissione.
L’ordinaria a domicilio è quella prevalente: circa 8 dimissioni su 10 avvengono secondo questa modalità. Le altre modalità di dimissione si aggirano tra il 6-7% (trasferimento e decessi) e il 2-4% (con assistenza, volontaria, riabilitazione).
Tabella 8 – Distribuzione delle dimissioni, secondo la modalità di dimissione: frequenze
assolute (N) e percentuali (%)
N
%
171.606
78,7
Decessi
14.418
6,6
Trasferimento
13.691
6,3
Riabilitazione
9.131
4,2
Volontaria
4.794
2,2
Con assistenza
4.456
2,0
218.096
100,0
Ordinaria a domicilio
Totale
Nota: 47 casi mancanti.
20
Nella tabella 9 le percentuali delle dimissioni sono riportate secondo la modalità di
dimissione e i sei DRG. Se si osservano i decessi si può notare che il DRG 121 non
presenta alcun valore in ragione del fatto che nella descrizione contiene già la modalità di dimissione dimessi vivi e per tale motivo i valori per questo DRG sono presenti
solo nelle altre modalità.
Tabella 9 – Distribuzione percentuale delle dimissioni, secondo la modalità di
dimissione e il DRG
Codice DRG
Modalità di
dimissione
104
105
121
124
125
127
Totale
Decessi
1,9
3,4
--
1,0
0,1
93,5
100,0
Ordinaria a
domicilio
3,2
2,8
4,0
6,0
5,4
78,6
100,0
Trasferimento
16,9
16,7
12,9
7,0
2,9
43,8
100,0
Riabilitazione
37,6
37,4
2,7
1,8
0,5
20,0
100,0
Con assistenza
2,0
2,0
4,6
0,7
0,5
90,3
100,0
Volontaria
0,2
0,2
6,3
2,8
2,8
87,7
100,0
Totale
5,3
5,1
4,3
5,4
4,5
75,4
100,0
Come visto in precedenza, il DRG 127 è il più frequente e per questo motivo le
percentuali più elevate dei ricoveri per quasi tutte le modalità di dimissione si concentrano in questo DRG, ad eccezione della riabilitazione, per la quale le percentuali
maggiori sono associate ai DRG chirurgici 104 e 105. Inoltre, la percentualizzazione
per riga della tabella 9 risponde a questa domanda: quale modalità di dimissione è
mediamente più frequente, in un tale DRG, rispetto alle altre modalità di dimissione?
Se si guarda ai decessi rispetto alla dimissione ordinaria a domicilio, ad esempio, è
possibile notare come i decessi siano mediamente maggiori (3,4%) per il DRG 105
e minori per il DRG 104 (1,9%), mentre per le dimissioni ordinarie a domicilio si
verifica specularmente il contrario (3,2% per il DRG 104 e 2,8% per il DRG 105).
Guardando nel dettaglio i decessi secondo il DRG nella figura 2, si può osservare
l’alta percentuale dei decessi per il DRG 127. Subito dopo si trova il DRG 105, con
una percentuale di decessi maggiore rispetto a quella del DRG 104. La percentuale
minore di decessi si registra per il DRG 125 (il penultimo per frequenza tra i DRG
considerati).
21
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Figura 2 – Distribuzione percentuale dei decessi, secondo il DRG
Nella tabella 10 è riportato il tasso di mortalità ospedaliera14 osservato a livello
nazionale e, per ciascuna regione, i tassi di mortalità per le dimissioni con codici di
diagnosi ICD-9-CM di patologie valvolari (cfr. allegato 1) entro ciascuno strato ossia
entro ciascuna combinazione delle due variabili di standardizzazione: sesso ed età;
il tasso di ospedalizzazione regionale osservato e il tasso di ospedalizzazione regionale standardizzato con il relativo intervallo di confidenza corrispondente.
14. Il tasso di mortalità ospedaliera non indica né il tasso di mortalità della popolazione
generale in Italia, ossia la percentuale di persone che sono decedute nel 2010 a
causa di patologie valvolari sul territorio nazionale, né il tasso di mortalità operatoria,
poiché le uniche informazioni a nostra disposizione sono relative alle dimissioni con
decesso, il cui dato non fornisce il momento preciso in cui il decesso è avvenuto (durante l’intervento, a seguito di esso per complicanze, ecc.).
22
Tabella 10 – Tasso di mortalità per tutte le dimissioni con codici di diagnosi ICD-9-CM
che indicano patologie valvolari: tasso osservato, tasso standardizzato (std) per età
e sesso e intervalli di confidenza al 95% intorno al tasso standardizzato, per 10.000
abitanti
Regione
Tasso osservato
Tasso std
I.C. 95%
Piemonte
2,1
1,9
1,8 - 2,0
Valle d'Aosta
2,0
1,9
1,2 - 2,7
Lombardia
2,2
2,4
2,3 - 2,5
Trentino-Alto Adige
2,8
3,1
2,7 - 3,4
Veneto
3,3
3,4
3,2 - 3,5
Friuli-Venezia Giulia
3,3
2,7
2,5 - 3,0
Liguria
4,5
3,2
3,0 - 3,4
Emilia Romagna
3,8
3,2
3,0 - 3,4
Toscana
2,9
2,4
2,2 - 2,5
Umbria
3,5
2,9
2,5 - 3,2
Marche
4,3
3,6
3,3 - 3,9
Lazio
2,9
3,0
2,9 - 3,2
Abruzzo
3,5
3,2
2,9 - 3,4
Molise
3,5
3,0
2,4 - 3,6
Campania
0,8
1,0
0,9 - 1,1
Puglia
1,2
1,4
1,2 - 1,5
Basilicata
1,3
1,3
1,0 - 1,6
Calabria
1,7
1,8
1,6 - 1,9
Sicilia
1,0
1,1
1,0 - 1,2
Sardegna
2,4
2,6
2,4 - 2,9
Italia
2,4
23
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Figura 3 – Tasso di mortalità per tutte le dimissioni con codici di diagnosi ICD-9-CM
che indicano patologie valvolari, standardizzato per età e sesso suddiviso in quartili,
per 10.000 abitanti
1° Quartile (1-1,8)
2° Quartile (1,8-2,7)
3° Quartile (2,7-3,1)
4° Quartile (3,1-3,6)
Il tasso di mortalità ospedaliera indica la prevalenza dei decessi per i ricoveri con
diagnosi di patologie valvolari nel 2010, si tratta di circa 2 decessi a seguito di diagnosi di patologie valvolari ogni 10.000 abitanti. Il tasso standardizzato più basso è
registrato in Campania (1,0 per 10.000 abitanti), mentre il più alto nelle Marche (3,6
per 10.000 abitanti). Dalla figura 3 emerge che nel primo quartile (1-1,8 per 10.000
abitanti) ci sono Puglia, Campania, Basilicata, Calabria e Sicilia mentre nella parte
più alta della distribuzione (3,1-3,6 per 10.000 abitanti) troviamo Liguria, Emilia
Romagna, Veneto, Abruzzo e Marche.
24
MOBILITÀ OSPEDALIERA
La mobilità ospedaliera interregionale è un fenomeno complesso nel suo insieme. Le
elaborazioni qui proposte forniscono un quadro che permette di analizzare la mobilità ospedaliera sotto diversi aspetti. La cosiddetta mobilità fisiologica, che avviene tra
aree di confine, si può verificare per carenza di strutture adeguate in una determinata
regione. Tuttavia, questa non è l’unica motivazione che potrebbe essere influente
sui ricoveri che avvengono in regioni diverse da quella di residenza. Infatti, un altro
fattore influente è l’insoddisfazione per la qualità dell’offerta disponibile nella propria
regione di residenza (sia essa percepita o oggettivamente misurabile). Dal punto di
vista economico la mobilità può portare a meccanismi di flussi di risorse monetarie
dalla regione di residenza del ricoverato alla regione in cui sono state effettivamente
erogate le prestazioni. Questo circolo di risorse potrebbe considerarsi vizioso nella
misura in cui non rispondesse a reali necessità della popolazione e del territorio sottraendo importanti risorse che potrebbero essere impiegate per migliorare la qualità
dell’offerta ospedaliera nella regione di residenza del ricoverato.
1. INDICATORI DI MOBILITÀ La tabella 11 rappresenta una descrizione sintetica della migrazione relativa ai ricoveri ospedalieri per le patologie valvolari considerate. Vengono riportati i dati relativi
ai ricoveri in regime ordinario e in attività per acuti in valore percentuale. Dai dati
emerge che, per tutti i DRG considerati, in generale, la mobilità interregionale è relativamente bassa. Infatti, le percentuali di ricoveri avvenuti nella regione di residenza
del ricoverato (valori riportati sulla diagonale della tabella 11) sono elevate, con i
valori più alti in Friuli Venezia Giulia (98,3%), Lombardia (97,7%), Sicilia (97,4%),
Veneto (97,2%), Sardegna (96,7%), Toscana (96,6%) Emilia Romagna (96,5%) e Umbria (96,3%). La percentuale più bassa, invece, si osserva in Valle d’Aosta (80,2%).
Si può parlare di mobilità di prossimità o di confine per la maggior parte delle regioni poiché la mobilità avviene verso istituti di ricovero presenti in regioni diverse
da quella di residenza del ricoverato15 ma comunque geograficamente contigue. Se
si osserva la distribuzione percentuale nella tabella 11 considerando la regione di
residenza (lettura di riga) si può vedere la mobilità passiva; invece, se si considera la
regione dell’istituto di ricovero (lettura di colonna) si possono osservare le percentuali
di mobilità attiva. Le percentuali più alte di mobilità passiva si osservano in Valle
d’Aosta (10,6% verso il Piemonte e 7,4% verso la Lombardia); in Basilicata (5,9%
verso la Puglia); e nella provincia autonoma di Bolzano (4,8% verso il Veneto e 1,9%
verso la provincia autonoma di Trento). Si può parlare di mobilità passiva tra aree
geograficamente distanti per residenti in regioni del Sud Italia verso istituti presenti
nelle regioni del Nord Italia.
15. La mobilità di prossimità a livello italiano è pari a circa il 60% della mobilità sanitaria
totale, considerando la totalità dei DRG (Checconi, 2012).
25
26
--
--
Marche
Umbria
0,5
0,1
0,5
0,5
0,2
0,1
5,5
Puglia
Basilicata
Calabria
Sicilia
Sardegna
Totale
--
Molise
Campania
--
Abruzzo
0,1
0,1
Toscana
Lazio
0,2
Emilia Romagna
--
Friuli Venezia Giulia
1,2
--
Veneto
Liguria
--
0,1
Bolzano
Trento
0,3
10,6
Lombardia
Valle d'Aosta
Pie
95,4
Piemonte
Regione di residenza
0,1
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
80,2
0,1
VdA
16,0
1,8
1,3
2,8
2,3
1,8
1,3
2,4
0,7
0,5
0,6
1,0
0,9
2,1
3,0
0,6
1,3
1,8
0,4
97,7
7,4
2,4
Lom
0,7
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
0,1
0,6
92,0
--
--
--
Bol
0,8
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
0,1
--
--
0,2
93,7
1,9
0,1
--
--
Tre
8,4
0,2
0,2
0,2
0,2
0,3
0,1
--
0,1
0,1
--
--
0,1
0,4
--
0,7
97,2
3,1
4,8
0,3
--
0,1
Ven
2,6
--
--
--
0,1
--
--
--
0,1
--
--
--
--
--
--
98,3
0,6
--
--
--
--
--
FVG
Lig
3,3
0,2
0,1
0,2
0,2
0,1
0,1
0,1
--
0,1
--
0,1
0,5
0,1
92,9
--
0,1
--
--
0,3
0,4
1,0
8,5
0,2
0,2
1,0
1,2
0,7
0,5
0,4
1,2
0,3
2,1
0,5
0,9
96,5
0,3
0,2
0,5
0,2
0,6
0,5
0,4
0,2
EmR
6,6
0,2
0,1
0,6
0,5
0,3
0,4
0,2
0,1
0,5
0,1
1,6
96,6
0,2
2,1
--
--
0,5
0,1
0,1
--
0,1
Tos
1,9
--
--
0,1
0,1
--
--
--
0,1
1,2
0,2
94,8
0,2
--
--
--
--
--
0,1
--
--
--
Mar
3,5
--
--
0,1
0,2
0,2
0,1
0,9
2,0
0,2
96,3
0,4
0,1
0,1
--
--
--
0,1
--
0,1
--
0,1
Umb
Laz
0,3
1,5
0,3
0,1
0,1
0,1
--
--
0,1
--
0,4
0,1
8,9
0,4
0,3
1,6
1,7
0,3
1,3
1,2
2,1
95,6
Regione istituto di ricovero
2,7
--
--
0,1
0,1
0,3
0,1
3,2
92,7
0,6
0,3
--
--
--
--
--
--
--
--
0,1
0,4
--
Abr
0,9
--
--
--
--
0,5
1,2
90,6
0,6
0,2
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
0,1
Mol
7,4
--
--
0,3
1,4
0,2
93,4
0,5
0,1
0,3
--
--
0,1
--
--
--
--
--
--
0,1
--
0,1
Cam
6,3
--
--
1,0
5,9
94,9
0,4
0,6
0,2
0,2
--
--
0,1
0,1
--
--
--
--
--
0,1
--
0,1
Pug
0,9
--
--
0,4
85,0
0,3
0,4
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
--
Bas
3,9
--
0,1
90,5
0,6
--
0,1
--
--
0,1
--
--
--
--
--
--
--
--
--
0,1
--
0,1
Cal
8,9
--
97,4
0,7
--
--
--
--
--
--
--
--
0,1
--
--
--
--
--
--
0,1
0,4
0,1
Sic
2,3
96,7
--
--
--
--
--
--
--
--
--
0,1
0,1
--
0,1
--
--
0,1
0,1
--
--
0,1
Sar
Tabella 11 – Distribuzione percentuale delle dimissioni, secondo la regione di residenza e la regione dell'istituto di ricovero (le percentuali nelle
caselle color grigio corrispondono alla percentuale di residenti ricoverati nella propria regione di residenza) – Attività per acuti in regime ordinario
LE PATOLOGIE VALVOLARI
In particolare si tratta dei residenti in Basilicata (1,2%) e Calabria (1,0%) verso istituti
di ricovero della Lombardia; e dei residenti in Molise (2,4%), Basilicata (2,3%) e
Calabria (2,8%) verso istituti di ricovero dell’Emilia Romagna. Per quanto riguarda
la mobilità attiva, le uniche regioni che ospitano nei loro istituti di ricovero residenti
provenienti da tutte le altre regioni italiane sono Lombardia ed Emilia Romagna. Nelle
altre regioni, invece, troviamo almeno un valore nullo di mobilità attiva. Ad esempio,
negli istituti di ricovero della Toscana non sono presenti dimissioni per le patologie
valvolari considerate di residenti in Valle d’Aosta, Veneto e Friuli Venezia Giulia, e in
quelli del Lazio non ci sono state dimissioni di residenti in Lombardia, Trento e Veneto.
Inoltre, le regioni in cui si riscontra una bassissima mobilità attiva sono Valle d’Aosta,
Trentino Alto Adige e Friuli Venezia Giulia.
Tabella 12 – Distribuzione assoluta dei reparti di cardiologia e cardiochirurgia, secondo
la regione dell’istituto di ricovero, anno 2010
Regione
Cardiologia
Cardiochirurgia
Abruzzo
14
2
Basilicata
5
1
Calabria
17
1
Campania
39
6a
Emilia Romagna
21
3a
4
2
33
8a
7
2a
Lombardia
42
15
Marche
15
2a
Molise
4
1
Piemonte
27
6a
Bolzano
2
--
Trento
2
1
Puglia
32
2
6
2
Sicilia
39
6b
Toscana
26
6b
Umbria
5
2
Valle d'Aosta
1
--
23
6a
364
74
Friuli Venezia Giulia
Lazio
Liguria
Sardegna
Veneto
Italia
Nota: a di cui 1 reparto di cardiochirurgia pediatrica; b di cui 2 reparti di cardiochirurgia pediatrica.
27
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Come è stato detto, uno dei motivi che potrebbero indurre alla mobilità è la carenza
di strutture adeguate in una determinata regione. Nella tabella 12 sono riportate le
numerosità dei reparti di cardiologia e cardiochirurgia (inclusi quelli pediatrici) nelle
diverse regioni presenti nel 2010. Il primo dato da mettere in evidenza riguarda la
Valle d’Aosta e la provincia autonoma di Bolzano in cui sono presenti solamente
reparti di cardiologia e non di cardiochirurgia, le stesse regioni in cui si riscontra la
più bassa percentuale di ricoverati nella propria regione di residenza. I ricoveri per i
quali è necessario un intervento chirurgico non possono avvenire in queste regioni e,
quindi, i pazienti residenti devono necessariamente spostarsi verso altre regioni che
possano soddisfare la loro domanda di prestazioni sanitarie. Al contrario, la regione in cui sono presenti più reparti di cardiologia (42) e di cardiochirurgia (15) è la
Lombardia che, come si è visto, è anche la regione che più attrae nei propri istituti di
ricovero i residenti di tutte le altre regioni. Infine, in Basilicata, Calabria, Molise e p.a.
di Trento è presente un solo reparto di cardiochirurgia.
I dati commentati fino ad ora riguardano tutti i DRG nel loro insieme, tuttavia, proprio
perché è possibile dividere tali DRG in medici e chirurgici potrebbe esserci un effetto
di composizione nascosto e, per questo motivo, è utile guardare le percentuali delle
dimissioni distribuite secondo il DRG. I dati riportati nelle tabelle 13 e 14 suddividono
le dimissioni rispettivamente per regione di residenza, evidenziando la mobilità passiva secondo il DRG, e per regione dell’istituto di ricovero, evidenziando la mobilità
attiva secondo il DRG.
28
Tabella 13 – Distribuzione percentuale delle dimissioni in una regione diversa da quella di residenza del ricoverato (mobilità passiva), secondo la regione di residenza e il
DRG – Attività per acuti in regime ordinario
Codice DRG
Regione di residenza
104
105
121
124
125
127
Piemonte
8,5
6,6
1,9
4,7
4,9
3,8
Valle Aosta
100,0
100,0
40,0
13,6
18,8
5,4
Lombardia
1,4
3,5
3,4
2,6
2,5
2,2
100,0
100,0
2,3
2,4
6,0
1,3
Trento
51,9
13,5
4,1
7,5
18,5
3,8
Veneto
22,0
6,3
5,0
2,5
3,6
1,8
5,6
6,2
0,0
2,9
8,4
0,9
Liguria
40,3
17,9
4,2
10,7
29,3
3,2
Emilia Romagna
28,2
6,5
2,5
4,4
3,7
2,2
Toscana
7,5
4,9
2,0
2,8
6,4
2,7
Umbria
37,6
9,9
0,8
11,6
8,1
2,9
Marche
29,3
10,4
0,4
6,6
16,7
2,0
Lazio
14,4
8,5
3,4
6,4
8,1
3,2
Abruzzo
36,3
26,0
3,8
8,9
13,1
4,7
Molise
28,6
55,3
5,9
13,4
40,5
5,5
Campania
23,2
24,5
3,1
7,6
9,3
4,2
Puglia
15,3
19,4
3,0
9,1
14,9
2,5
Basilicata
56,0
46,8
2,2
24,6
39,0
7,1
Calabria
40,1
48,8
1,4
18,3
38,5
4,3
Sicilia
15,8
12,4
0,9
5,0
6,2
1,4
Sardegna
29,2
9,8
--
5,5
6,5
1,3
100,0
100,0
100,0
100,0
Bolzano
Friuli-Venezia Giulia
Residenti all'estero
100,0 100,0
Nella tabella 13 le percentuali di dimissioni avvenute in mobilità passiva sono molto
basse per la maggior parte delle regioni per tutti i DRG medici (121, 124, 125, 127),
d’altra parte per i DRG chirurgici (104 e 105) le percentuali di mobilità passiva sono
più alte (56% per i residenti della Basilicata per il DRG 104 e 55,3% per i residenti
in Molise per il DRG 105), rimanendo comunque basse in termini assoluti. Il valore di
mobilità passiva più contenuto per entrambi i DRG chirurgici si registra in Lombardia
per la maggiore offerta sul suolo lombardo di strutture sanitarie di alta specializzazione cardiochirurgica. Fanno eccezione Valle d’Aosta e p.a. di Bolzano in cui si rileva
il 100% di mobilità passiva; infatti, come si è visto, i residenti in Valle d’Aosta e p.a.
di Bolzano, dimessi secondo i DRG 104 e 105, sono stati costretti ad essere ricoverati in altre regioni per la mancanza di reparti di cardiochirurgia regionali. A livello
nazionale, infatti, si registra una tendenza a muoversi in altre regioni soprattutto per
le medio-alte specialità (Checconi, 2012).
Il DRG 127, tra quelli medici, è il DRG per il quale si rileva la minore mobilità passiva (con valori compresi tra 0,9% dei residenti in Friuli Venezia Giulia e 7,1% dei
residenti in Basilicata). A questo proposito Cislaghi et al. (2012), analizzando alcuni
29
LE PATOLOGIE VALVOLARI
DRG sia medici sia chirurgici, sono giunti alla conclusione che i DRG associati a mobilità di breve distanza sono associati a situazioni di emergenza o urgenza e sono
omogenei su tutto il territorio italiano. Il DRG 127 per insufficienza cardiaca o shock
rientra in questa categoria ed è probabilmente per questo motivo che la percentuale
è così bassa. I residenti in Friuli Venezia Giulia e Sardegna sono gli unici per i quali
si può osservare almeno un valore nullo riferito alla mobilità passiva: mostrano infatti
lo 0,0% di mobilità passiva per quanto riguarda il DRG 121. Più eterogenee sono le
dimissioni per i DRG 124 e 125. Inoltre, nella stessa tabella è presente anche il dato
relativo ai residenti all’estero e ricoverati in una delle regioni italiane ai quali, naturalmente, è associata una percentuale del 100% per tutti i DRG.
Tabella 14 – Distribuzione percentuale delle dimissioni in una regione diversa da quella di residenza del ricoverato (mobilità attiva), secondo la regione dell’istituto di ricovero e il DRG – Attività per acuti in regime ordinario
Codice DRG
Regione istituto
di ricovero
104
105
121
124
125
127
11,1
10,4
2,3
3,9
5,6
2,8
Valle Aosta
--
--
--
13,6
7,1
9,4
Lombardia
29,2
28,4
2,1
10,2
16,9
3,3
--
--
8,7
4,7
6,9
4,2
Trento
7,1
25,9
7,8
4,4
1,5
5,3
Veneto
7,5
8,8
2,8
3,9
5,5
2,3
Friuli-Venezia Giulia
3,8
4,9
5,3
7,8
3,8
2,5
Liguria
9,4
7,4
5,4
10,2
31,1
5,2
Emilia Romagna
30,7
13,9
4,7
10,3
14,7
3,9
Toscana
15,5
9,1
2,5
7,2
8,9
3,0
Umbria
19,6
9,5
7,8
9,5
7,3
7,4
Marche
9,2
9,9
3,0
4,7
5,9
3,6
10,5
10,7
2,1
5,3
12,7
3,0
7,5
11,7
5,6
6,7
5,0
4,3
48,4
57,1
25,6
36,3
35,3
12,3
3,4
3,9
2,2
1,9
5,6
1,1
Puglia
12,5
7,6
1,5
3,6
4,9
1,8
Basilicata
17,2
18,0
9,1
13,2
9,1
7,1
Calabria
1,4
0,9
1,9
1,5
2,5
1,5
Sicilia
0,5
4,1
1,2
2,5
1,6
0,7
Sardegna
3,1
1,4
3,2
3,7
1,5
1,7
Piemonte
Bolzano
Lazio
Abruzzo
Molise
Campania
Infine, nella tabella 14 viene mostrata, specularmente, la percentuale di mobilità attiva secondo il DRG e la regione di ricovero. Naturalmente, a causa della mancanza
del reparto di cardiochirurgia, Valle d’Aosta e p.a. di Bolzano non presentano valori
di mobilità attiva. I valori percentuali più alti per tutti i DRG per la mobilità attiva si
osservano in Molise.
30
Figura 4 – Tasso di mobilità ospedaliera passiva – Attività per acuti in regime ordinario,
DRG 104
1° Quartile (1,4-14,8)
2° Quartile (14,8-28,4)
3° Quartile (28,4-38,8)
4° Quartile (38,8-100)
Guardando le figure 4 e 5 si può notare l’alta variabilità di mobilità passiva che
caratterizza le regioni italiane. Per il DRG 104 (figura 4) i residenti che sono ricoverati in regioni differenti da quella di residenza sono in percentuale più numerosi in
Valle d’Aosta, Liguria, Basilicata, Calabria e Trentino Alto Adige; lo sono meno in
Piemonte, Lombardia, Friuli Venezia Giulia, Toscana e Lazio. I residenti nelle regioni
Sardegna, Umbria, Abruzzo, Marche e Molise hanno comunque un alto tasso di
mobilità passiva. Per il DRG 105 (figura 5) si possono distinguere alcuni gruppi di regioni. Infatti, i residenti che sono ricoverati in regioni differenti da quella di residenza
sono in percentuale più numerosi al Sud (Marche, Molise, Basilicata, Calabria, Puglia
Campania e Sicilia) ad eccezione di Valle d’Aosta, Trentino Alto Adige e Liguria;
e meno numerosi al Centro-Nord (Friuli Venezia Giulia, Veneto, Lombardia, Emilia
Romagna e Toscana).
31
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Figura 5 – Tasso di mobilità ospedaliera passiva – Attività per acuti in regime ordinario,
DRG 105
1° Quartile (3,5-6,5)
2° Quartile (6,5-11,4)
3° Quartile (11,4-25,2)
4° Quartile (25,2-100)
2. INDICATORI ECONOMICI Sulla base della normativa in vigore nell’anno considerato (cfr. tabella 1) sono state
raccolte le tariffe regionali relative ai ricoveri per acuti in regime ordinario maggiore
di un giorno. Per semplicità, per l’applicazione delle tariffe sono state considerate
– dove presenti – le fasce con tariffa massima degli istituti di ricovero che possono
prevedere un incremento della tariffa. In primo luogo, si è scelto di applicare la fascia più alta perché i DRG 104 e 105 sono chirurgici, per cui si può plausibilmente
supporre che gli interventi valvolari vengano effettuati solo in alcune strutture sanitarie
regionali e non in tutte. In secondo luogo, un altro motivo per propendere per questa
scelta è stata l’urgenza dei ricoveri associati al DRG 127 che spesso avvengono in
strutture dotate di Pronto Soccorso e Dipartimento di Emergenza e Accettazione di
alto livello. Nel 2010 le regioni che non prevedevano differenziazione di tariffe sono
Valle d’Aosta, Veneto, Abruzzo, Sardegna e Calabria. Le altre regioni hanno adottato
un numero di fasce che oscilla da due (Basilicata, Emilia Romagna, Friuli Venezia Giulia, Lazio, Liguria, Molise, Puglia, Toscana) a sei (Campania, Sicilia) e che prevedono
un incremento o un abbattimento della tariffa base regionale.
32
Sono stati qui considerati solo i ricoveri per acuti e quelli in regime ordinario maggiore
di un giorno, poiché a quelli in lungodegenza e riabilitazione vengono applicate tariffe diverse. I ricoveri di questo tipo rappresentano comunque la maggioranza (97,2%)
di quelli totali.
Al fine di applicare correttamente le tariffe, di tali ricoveri sono stati presi in esame
solo quelli sotto al valore soglia espresso in giorni: questa condizione è stata imposta
perché alle degenze che superano tale soglia viene applicato un incremento tariffario
pro die, diverso da regione a regione, che viene sommato alla tariffa associata al
DRG (incremento giornaliero, fino alla dimissione del paziente). Per i ricoveri avvenuti
nella regione di residenza del paziente è stata utilizzata la tariffa regionale - se in
vigore - o quella ministeriale, mentre per i ricoveri avvenuti in mobilità è stata utilizzata
la TUC.
Nella tabella 15 è stata riportata la remunerazione teorica16 calcolata utilizzando
i volumi dei ricoveri per DRG e le relative tariffe come precedentemente specificato.
Per quanto riguarda la mobilità ospedaliera interregionale è stato calcolato il saldo di
mobilità ottenuto sottraendo alla mobilità attiva quella passiva.
Dai dati emerge che i valori negativi sono per lo più concentrati nel Sud Italia e nelle
Isole, in particolar modo per i DRG chirurgici e il DRG 125. La regione con il saldo
negativo più alto è la Calabria con circa 5 milioni di euro di perdita monetaria.
Questo significa che i volumi di mobilità passiva superano quelli di mobilità attiva
comportando una perdita di risorse monetarie da parte della regione di residenza del
ricoverato. Solo cinque regioni presentano un saldo di mobilità positivo per il DRG
104 (Piemonte, Lombardia, Emilia Romagna, Toscana e Molise) e solo otto regioni per
il DRG 105 (Piemonte, Lombardia, Veneto, Emilia Romagna, Toscana, p.a. Di Trento,
Lazio e Molise). In particolare, la regione con il saldo positivo più alto per il DRG 104
è la Lombardia con circa 21 milioni di euro di entrata monetaria per mobilità. I DRG
in cui i saldi di mobilità negativi sono presenti nel minor numero di regioni sono il
DRG 121 e 127. Per quanto riguarda le dimissioni per i residenti all’estero vengono
applicate le tariffe TUC 2010 rimborsate alle strutture sanitarie che li prendono in carico nell’ipotesi in cui ogni ricovero sia remunerato in ogni regione secondo tali tariffe.
Nel pannello inferiore, in cui è riportata la remunerazione teorica per i ricoveri avvenuti nella regione di residenza del ricoverato (stanzialità), si possono osservare valori
molto elevati in Lombardia con circa 57 milioni di euro per il DRG 104 e circa 71
milioni di euro per il DRG 127, infatti, i volumi per i DRG 127 e 104 sono i più elevati
anche a livello nazionale. La Lombardia è seguita dalla Sicilia per il DRG 127 (con
circa 43 milioni di euro) e dal Piemonte per il DRG 104 (con circa 24 milioni di euro).
16. Il concetto di remunerazione “teorica” viene utilizzato nel Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero dell’anno 2010, poiché essa è stimata sulla base dell'ipotesi che ogni ricovero sia remunerato in ogni regione secondo i valori delle tariffe
sia regionali sia TUC. Per questa ragione, la rimborsabilità non coincide con i costi
effettivamente sostenuti per l'assistenza ospedaliera dal SSN.
33
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Tabella 15 – Remunerazione teorica (in euro) del saldo della mobilità ospedaliera
interregionale (pannello superiore); e remunerazione teorica (in euro) delle dimissioni
nella regione di residenza del ricoverato (pannello inferiore), secondo la regione di
residenza e il DRG – Attività per acuti in regime ordinario
SALDO DI MOBILITÀ
Regione di residenza
Codice DRG
104
105
121
124
125
127
- 197.059
772.223
701.369
8.647
- 26.403
7.238
Valle Aosta
- 242.699
- 455.890
- 8.647
--
- 3.619
24.632
Lombardia
21.379.532
7.715.057
- 82.146
577.088
294.953
692.443
Bolzano
- 110.318 - 1.648.217
Trento
- 286.826
Veneto
Piemonte
12.970
7.544
1.810
98.529
368.219
8.647
- 11.315
- 25.333
52.002
- 1.213.493
736.437
- 47.558
49.034
41.619
169.690
- 110.318
- 70.137
51.882
41.490
- 14.476
188.848
- 2.890.319
- 631.232
17.294
- 7.544
7.238
298.325
419.207
1.595.614
60.529
173.504
184.572
640.442
Toscana
1.919.525
771.506
17.294
162.188
30.762
73.897
Umbria
- 617.778
- 17.534
38.911
- 15.087
- 3.619
377.696
Marche
- 683.969
- 35.068
60.529
- 33.946
- 63.334
240.850
Lazio
- 860.477
420.821
- 43.235
- 41.490
85.048
- 73.897
- 1.323.810
- 701.369
17.294
- 18.859
- 43.429
- 49.265
772.223
35.068
38.911
90.524
- 5.429
287.378
- 4.655.399 - 2.174.243
- 38.911
- 188.591
- 57.905
- 974.347
- 750.159 - 1.016.985
- 191.585
Friuli-Venezia Giulia
Liguria
Emilia Romagna
Abruzzo
Molise
Campania
- 34.588
- 135.786
- 112.191
Basilicata
- 1.809.207
- 473.424
30.264
- 30.175
- 48.857
2.737
Calabria
- 5.118.732 - 1.841.093
8.647
- 256.484
- 168.286
- 514.543
Puglia
Sicilia
- 2.316.668
- 981.916
12.970
- 90.524
- 57.905
- 249.061
Sardegna
- 1.059.048
- 455.890
21.617
- 15.087
- 19.905
43.791
Residenti estero
- 1.213.493 - 1.841.093
- 151.322
- 230.081
- 28.952
- 941.504
STANZIALITÀ
Regione di residenza
Piemonte
104
105
121
124
125
127
20.011.367
23.782.297
15.012.823
2.332.557
2.627.530
900.998
Valle Aosta
--
--
15.549
74.404
29.835
646.272
Lombardia
57.260.616
22.437.096
8.956.728
8.797.544
2.234.680
71.488.524
Bolzano
--
--
228.294
330.528
181.757
4.125.387
Trento
482.669
2.507.030
343.034
465.419
155.784
4.842.497
Veneto
9.330.941
39.180.305
1.963.834
3.775.412
3.023.909
31.040.717
Friuli-Venezia Giulia
6.398.492
5.904.974
1.460.710
1.017.474
369.648
17.423.600
Liguria
4.636.724
4.117.252
1.440.668
1.209.548
180.685
15.408.086
Emilia Romagna
9.006.490
18.856.134
3.430.356
2.354.567
1.673.785
39.113.785
Toscana
17.082.780
16.613.907
4.485.123
2.743.552
1.464.496
25.829.419
Umbria
1.678.756
3.948.002
501.880
609.552
389.844
9.417.369
Marche
2.992.097
6.838.961
4.037.222
2.520.234
886.663
26.743.849
Lazio
15.603.840
15.287.571
3.433.452
2.998.188
1.420.866
40.421.716
Abruzzo
2.479.639
3.101.839
991.375
702.552
427.391
13.015.257
Molise
1.310.379
357.904
156.276
210.041
38.222
3.929.309
Campania
14.533.303
6.786.245
4.429.443
2.842.799
1.268.273
33.913.865
Puglia
28.976.723
16.475.964
5.670.698
2.549.250
2.049.712
872.155
Basilicata
1.714.058
734.291
392.589
175.053
91.284
3.556.643
Calabria
7.136.523
1.891.781
1.750.052
1.184.198
267.553
16.721.083
11.591.810
9.663.421
4.908.038
3.248.396
1.099.749
43.219.310
2.669.125
4.703.890
681.263
700.521
327.995
10.085.851
--
--
--
--
--
--
Sicilia
Sardegna
Residenti estero
34
Si può notare come per il Veneto, seppure i volumi siano contenuti, il valore totale al
lordo della tariffa superi quello dell’Emilia Romagna, che presenta invece il doppio
dei ricoveri (essendo la tariffa dei DRG chirurgici molto maggiore rispetto alle altre
regioni).
Nella tabella 16 è riportata una sintesi della remunerazione teorica derivata dalla
somma di mobilità attiva e stanzialità, secondo il DRG. Il DRG con il più alto valore è
il 127 (con circa 472 milioni di euro), data l’alta prevalenza a livello nazionale (cfr.
tabella 4), seppure il valore della tariffa ad esso associata sia di gran lunga minore
rispetto a quello associato ai DRG chirurgici 104 e 105, comunque tra i più bassi
valori associati ai DRG analizzati. Subito dopo troviamo i due DRG chirurgici 104 e
105, poi il DRG 121 (con la minore frequenza a livello nazionale) ed infine il 124
e il 125 al quale è associata la tariffa più bassa tra quelle considerate (con circa 19
milioni di euro).
Tabella 16 – Remunerazione teorica (in euro) della mobilità ospedaliera attiva e della
stanzialità ospedaliera, secondo il DRG – Attività per acuti in regime ordinario
Codice DRG
Mobilità attiva
Stanzialità
Totale
104
42.008.904
206.166.502
248.175.406
105
23.653.663
183.614.124
207.267.787
121
1.163.019
48.487.692
49.650.711
124
2.598.784
40.637.224
43.236.008
125
1.451.243
17.305.572
18.756.815
127
11.872.802
459.930.628
471.803.431
3. I FATTORI DI ETEROGENEITÀ
Per approfondire lo studio del fenomeno della mobilità a livello nazionale è stata analizzata l’associazione tra le ospedalizzazioni che avvengono in mobilità e quelle che
avvengono nella regione di residenza del ricoverato e il tipo di struttura di ricovero
(pubblica o privata accreditata), preservando la distinzione tra il DRG 104 e 105 al
netto di altre variabili quali sesso, classe di età, macroregione di residenza, reddito
medio a livello comunale del ricoverato. I risultati di tale associazione sono espressi
in probabilità marginali standardizzate (per cento) e illustrate in forma grafica nella
figura 6.
Come si può facilmente notare, non sono presenti ospedalizzazioni che ricadono nei
DRG 104 e 105 nelle strutture sanitarie private (data la bassa numerosità dei ricoveri
effettuati in strutture private non è possibile stimare le relative probabilità marginali).
Per prima cosa, si può osservare che l’associazione tra le variabili prese in esame è
positiva. Questo significa che la probabilità di andare in mobilità cresce al variare
del tipo di struttura di ricovero (da 9% per le strutture pubbliche a 17% per le strutture
private accreditate per il DRG 105; e da 11% per le strutture pubbliche a 20% circa
per le strutture private accreditate per il DRG 104). Inoltre, le probabilità standardizzate sono in media più alte per il DRG 104 rispetto al 105. Dati questi risultati, si può
supporre che la maggiore propensione ad andare in mobilità, che si osserva per le
ospedalizzazioni in strutture private accreditate rispetto alle ospedalizzazioni nelle
strutture pubbliche, possa essere dovuta al potere attrattivo di alcune strutture private
accreditate per qualità della struttura stessa o dei professionisti che vi operano. Infine,
35
LE PATOLOGIE VALVOLARI
per il DRG 104 tale fenomeno è più marcato, probabilmente perché, richiedendo l’uso di catetere durante l’intervento, esso comprende procedure più complesse rispetto
a quelle che ricadono nel DRG 105 (“… senza cateterismo”) e, dunque, anche in
questo caso tale fenomeno potrebbe essere dovuto in parte alla qualità e affidabilità
di determinate strutture o del personale medico.
Figura 6 – Probabilità marginale standardizzata (per cento) di andare in mobilità,
secondo il tipo di struttura e il DRG
36
COMPLESSITÀ E APPROPRIATEZZA
1. COMPLESSITÀ ORGANIZZATIVA
La complessità organizzativa può essere misurata e letta attraverso diversi parametri e
indicatori (pesi ministeriali, peso tariffario e mortalità) relativi all’andamento delle attività sanitarie erogate, tra questi uno degli indici di attività ospedaliera generalmente
calcolato per valutare la qualità organizzativa delle strutture sanitarie è la degenza
media. Essa si calcola utilizzando il numero delle giornate di degenza rapportato al
numero dei ricoveri (Vitullo et al. 1997). Dunque, uno dei modi attraverso i quali è
possibile misurare la complessità organizzativa è proprio la durata della degenza
che, in seguito, può essere messa in relazione ai diversi DRG, al relativo valore soglia
e alla modalità di dimissione.
Nella tabella 17 viene mostrata la distribuzione dei giorni di degenza secondo i sei
DRG analizzati divisi per tipo di attività: acuti da un lato; e lungodegenza e riabilitazione dall’altro.
Tabella 17 – Distribuzione delle giornate di degenza, secondo il DRG: valore soglia,
media, deviazione standard, minimo, massimo e quartili – Attività per acuti (pannello
superiore) e attività di lungodegenza e riabilitazione (pannello inferiore)
Attività per acuti
DRG
valore soglia
media
deviazione
standard
min
max
p25
p50
p75
104
35
15,5
10,5
1
196
9
13
18
105
28
14,6
11,2
1
164
8
11
16
121
21
10,0
7,2
1
71
6
8
12
124
21
8,6
7,9
1
111
3
7
11
125
7
4,2
4,4
0
61
2
3
5
127
21
9,0
7,1
0
331
5
7
11
9,5
7,8
0
331
5
8
12
Totale
Attività di lungodegenza e riabilitazione
DRG
valore soglia
media
deviazione
standard
min
max
p25
p50
p75
104
30
23,4
12,9
11
102
17
20
25
105
30
21,0
7,9
9
77
17
19
23
121
30
25,1
16,9
2
88
14
22
34
124
30
23,4
20,3
3
136
13
16
28
125
30
9,0
5,7
5
13
5
9
13
127
30
20,8
15,9
0
226
11
17
26
21,0
15,8
0
226
11
18
26
Totale
37
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Nel pannello superiore in cui sono riportati i dati dei ricoveri per acuti, si possono
osservare alcune misure riassuntive come la media delle giornate di degenza. Essa è
piuttosto contenuta rispetto ai rispettivi valori soglia (ossia il limite massimo di giorni
dei ricoveri che varia a seconda del DRG17) per ciascun DRG: 15,5 giorni di ricovero in media rispetto al valore soglia di 35 giorni nel caso del DRG 104; 14,6 giorni
di degenza in media rispetto al valore soglia di 28 giorni per il DRG 105; 10 giorni,
9 giorni e 8,6 giorni in media rispetto al valore soglia di 21 giorni, rispettivamente
per i DRG 121, 127 e 124; 4,2 rispetto al valore soglia di 7 giorni per il DRG 125.
I valori minimi sono sempre compresi tra 0-1 giorno, mentre se si guarda ai valori
massimi si possono notare diversi casi anomali nella parte alta della distribuzione di
ricoveri che arrivano anche a periodi di degenza molto lunghi, fino a quasi un anno
per il DRG 127.
Nel pannello inferiore nel quale sono riportati i dati relativi ai ricoveri di lungodegenza e riabilitazione, invece, si può notare come la media dei giorni di degenza sia in
generale, per tutti i DRG, superiore a quella dell’attività per acuti. Il valore maggiore
si registra per il DRG 121. I valori minimi sono superiori rispetto a quelli precedentemente osservati per l’attività per acuti, ad eccezione del DRG 127 per il quale il
valore minimo è sempre 0. Per i DRG chirurgici i ricoveri sono di minimo 9 (DRG 104)
e 11 (DRG 105) giorni. I valori massimi sono più contenuti rispetto ai ricoveri per
acuti, seppure superino ampiamente il relativo valore soglia (il valore massimo, anche
in questo caso, si osserva in corrispondenza del DRG 127).
Nelle figure dalla 4 alla 10 sono rappresentate le distribuzioni dei giorni di degenza
per singolo DRG (troncate al 99%) con il relativo valore soglia, evidenziato in rosso.
Da queste distribuzioni, in generale, si può notare che le giornate di degenza rispettano in gran parte il limite del valore soglia, con percentuali di casi oltre tali valori
molto contenute. Come è stato già precisato in precedenza, il valore soglia indica il
giorno massimo al di sopra del quale i casi sono considerati anomali per durata della
degenza18. I giorni di ricovero successivi al valore soglia sono remunerati tramite
un incremento pro die della tariffa della prestazione ospedaliera (compreso tra 100
euro e 943 euro, con un elevatissima variabilità regionale). Questo incremento può
essere considerato un incentivo a rispettare il valore soglia dato che oltrepassato tale
valore le prestazioni vengono remunerate tramite questo l’incremento pro die, il quale
viene sommato alla tariffa associata al DRG. Tenere un posto letto occupato per più
giorni rispetto a quelli ritenuti necessari potrebbe, dunque, essere fonte di una perdita
teorica per la struttura sanitaria: essa infatti riceverà solo l’incremento pro die da
associare al ricovero anziché ricevere un’altra tariffa piena per un nuovo ricovero.
Questa situazione ipotetica potrebbe essere interpretata in due modi: da un lato,
come un’inefficienza organizzativa della struttura sanitaria (ricoverare pazienti per
più tempo rispetto al necessario potrebbe significare un’inefficacia delle terapie chirurgiche/mediche che hanno causato complicanze di vario tipo, le quali hanno prorogato il tempo necessario per la guarigione e quindi la dimissione); dall’altro lato,
potrebbe essere interpretata come la volontà del personale medico ad assumere at-
17. Nella suddivisione proposta nella tabella 17 è stato considerato che il valore soglia
delle dimissioni per l’attività per acuti vari a seconda del DRG, mentre per l’attività di
lungodegenza e riabilitazione tale valore è uguale e varia a seconda dell’MDC e non
dei DRG.
18. I valori “anomali” sono detti anche outliers.
38
teggiamenti opportunistici perché spinti alla dimissione anticipata del ricoverato per
poter aumentare il turnover dei posti letto che si tradurrebbe, in pratica, nella possibilità di prendere in carico nuovi ricoveri remunerati con tariffe piene.
Osservando la distribuzione dei giorni di degenza per i ricoveri che ricadono nel
DRG 104 (figura 4) si può notare che le dimissioni avvengono prevalentemente tra
l’ottavo e il decimo giorno, mentre per il DRG 105 (figura 5) tra il settimo e il nono.
Come già mostrato nella tabella precedente, non sono presenti dimissioni entro le
24 ore dall’intervento (come era opportuno ritenere, essendo DRG chirurgici ad alta
complessità) e le dimissioni nelle prime 48 ore sono contenute. Si iniziano ad avere
dati più consistenti di dimissioni attorno al sesto giorno, fino al 23° (DRG 104) o 18°
(DRG 105). Le code oltre il valore soglia arrivano fino al 60° giorno circa.
Le code oltre al valore soglia dei DRG 121 (figura 6) e 124 (figura 7) sono contenute e procedono fino al 40° giorno circa. Anche in questi due casi non abbiamo
dimissioni entro le 24 ore. Il picco di dimissioni per il DRG 121 si registra attorno al
settimo e ottavo giorno, con valori alti tra i cinque e dieci giorni. Molte dimissioni per
questo DRG avvengono entro le 48 ore. Per il DRG 124, invece, il picco di dimissioni
si registra il secondo giorno di degenza, con valori alti tra il primo giorno e il nono,
per poi diminuire in modo consistente.
Nella figura 8 si possono osservare le dimissioni che ricadono nel DRG 125. Esse avvengono in gran parte entro le 24 ore e molte entro le 48 ore. Il valore più frequente
di dimissioni si registra nel secondo giorno, per poi diminuire drasticamente. Inoltre, Il
99% delle dimissioni avviene entro il ventesimo giorno. Il DRG 125 è l’unico tra i DRG
analizzati per cui la distribuzione sia concentrata per il 99% dei casi al di sotto di
un valore così basso (7 giorni19). Le dimissioni che ricadono nel DRG 127 (figura 9)
arrivano fino al 41° giorno di degenza circa. Anche in questo caso, come per il DRG
125, alcune dimissioni avvengono entro le 24 ore. I valori di dimissioni più frequenti
si registrano tra il terzo e il nono giorno.
Nella figura 10, infine, sono riportati i giorni di degenza per le dimissioni dell’attività
di riabilitazione e lungodegenza. In questo caso le dimissioni sono distribuite in modo
più uniforme tra il primo giorno e il 30° giorno (valore soglia), per poi diminuire come
frequenza fino ad arrivare a pochi casi di dimissioni oltre il 60° giorno. Inoltre, per
questo tipo di attività, si registrano poche dimissioni entro le 24 ore, proprio perché
tali attività richiedono un ricovero mediamente più lungo rispetto a quelle per acuti.
19. Infatti, il valore soglia è ricavato dalla distribuzione delle dimissioni attribuite ad un
determinato DRG. In questo caso si è registrata una distribuzione delle dimissioni per
il DRG 125 concentrata attorno al settimo giorno; questo spiega il motivo del valore
soglia così basso e della concentrazione delle dimissioni nei primi giorni del periodo
di degenza.
39
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Figura 7 – Distribuzione della durata della degenza (troncata al 99%), secondo il DRG
104 e il relativo valore soglia (linea rossa) – Attività per acuti
Figura 8 – Distribuzione della durata della degenza (troncata al 99%), secondo il DRG
105 e il relativo valore soglia (linea rossa) – Attività per acuti
40
Figura 9 – Distribuzione della durata della degenza (troncata al 99%), secondo il DRG
121 e il relativo valore soglia (linea rossa) – Attività per acuti
Figura 10 – Distribuzione della durata della degenza (troncata al 99%), secondo il
DRG 124 e il relativo valore soglia (linea rossa) – Attività per acuti
41
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Figura 11 – Distribuzione della durata della degenza (troncata al 99%), secondo il DRG
125 e il relativo valore soglia (linea rossa) – Attività per acuti
Figura 12 – Distribuzione della durata della degenza (troncata al 99%), secondo il DRG
127 e il relativo valore soglia (linea rossa) – Attività per acuti
42
Figura 13 – Distribuzione della durata della degenza (troncata al 99%) e valore soglia
(linea rossa) uguale per tutti i DRG – Attività di lungodegenza e riabilitazione
Dopo aver analizzato la distribuzione della durata della degenza per tutti i DRG
presi in esame, è stata approfondita l’analisi della degenza media come indicatore di
complessità organizzativa. A questo proposito, è stata esaminata l’associazione tra
la degenza media e i decessi, attraverso un modello di regressione. In particolare,
l’associazione presa in esame è quella tra la degenza media (il numero di giorni, in
media, che indicano il tempo di ricovero) e i decessi (modalità di dimissione: deceduto/non deceduto), secondo il DRG (104, 105, 121, 124, 125, 127) a parità di sesso,
classe di età, macroregione di residenza del ricoverato e tipo di attività.
I risultati del modello di regressione sono riportati in forma grafica nella figura 14.
Come possiamo notare, l’associazione esiste ed è positiva per tutti i DRG tranne
per il DRG 127. Ciò significa che all’aumentare della degenza media aumenta la
probabilità di dimissione con decesso (a parità di tutte le altre caratteristiche prese in
esame), ad eccezione del DRG 127 per il quale la relazione è negativa: al diminuire
della degenza media aumenta la probabilità di dimissione con decesso. Questo fenomeno potrebbe essere ricondotto in parte al fatto che le condizioni del ricoverato si
possono complicare nel tempo e, quindi, anche in seguito ad una prolungata terapia
medico-farmacologica. In altre parole con l’aumento dei giorni di ricovero – in media
– aumenta la probabilità di decesso20.
20. Ribadiamo che il DRG 121 ha solo una modalità di dimissione (malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto e complicanze maggiori, dimessi vivi), per cui il modello
di regressione non fornisce informazioni sui decessi per questo DRG.
43
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Come si è visto, l’unica eccezione si riscontra per le dimissioni che ricadono nel DRG
127 per i quali l’associazione è invertita, seppure la degenza media stimata per le
diverse modalità di dimissione sia poco variabile rispetto a quella stimata per gli altri
DRG. Si tratta, infatti, del DRG che raggruppa diagnosi per insufficienza cardiaca
e shock, condizioni cliniche per le quali i pazienti o muoiono subito – o entro pochi
giorni – oppure si stabilizzano rapidamente grazie alle terapie medico-farmacologiche somministrate durante il ricovero.
Figura 14 – Degenza media standardizzata (in giorni), secondo la modalità di
dimissione e il DRG
La degenza media è indice della funzionalità del sistema ospedaliero ed è legata
alla produttività dei servizi ospedalieri, all’efficacia e alla complessità. Un valore
basso potrebbe essere indice di un elevato grado di efficienza organizzativa ma non
di efficacia (intesa come qualità dell’assistenza), perché per valutare questo aspetto
sarebbero necessari altri dati sulle condizioni specifiche di ogni paziente.
Si possono ritenere più complessi i ricoveri che ricadono nei seguenti DRG, in ordine:
104 (17gg ca.); 105 (15gg ca.); 121 (11gg ca.); 127 (10-9gg ca.); 124 (9gg ca.);
125 (4gg ca.). Questa classifica, ottenuta con le nostre stime, rispecchia quasi interamente l’ordine decrescente dei pesi ministeriali21, anch’essi utilizzati come indicatori
di complessità organizzativa (104 – peso pari a 6,06; 105 peso pari a 4,56; 121
peso pari a 1,58; 124 peso pari a 1,20; 127 peso pari a 1,03; 125 peso pari a
0,70).
21. Il peso relativo di un DRG rappresenta il grado di impegno relativo in termini di costi e
di impegno clinico di ogni DRG rispetto al costo medio standard per ricovero.
44
2. APPROPRIATEZZA PROFESSIONALE
L’appropriatezza dei ricoveri non è un concetto privo di sfaccettature interpretative e
abbraccia diversi aspetti legati alle ospedalizzazioni. Secondo Cartabellotta (2009),
questo concetto composito può essere suddiviso in appropriatezza organizzativa e
appropriatezza professionale. Questa separazione concettuale aiuta a considerare
un intervento sanitario appropriato dal punto di vista organizzativo se viene erogato
consumando un’appropriata quantità di risorse nel posto giusto e dal professionista
giusto. Il primo aspetto relativo all’appropriatezza organizzativa sarebbe facilmente
indagabile se si avesse la possibilità di utilizzare i dati relativi a tutti gli aspetti di
gestione e controllo delle strutture sanitarie nazionali, non tutti i tipi di intervento in
caso di patologie valvolari possono essere effettuati in tutti i reparti di cardiochirurgia
delle strutture sanitarie presenti sul suolo nazionale. Analizzando il luogo di cura in
cui avvengono gli interventi per i due DRG chirurgici presi in esame si potrebbe, ad
esempio, verificare se essi vengano effettuati nelle strutture che presentano le caratteristiche giuste. Il secondo aspetto, invece, non può essere qui analizzato perché non si
hanno a disposizione dati relativi del personale medico che ha effettuato l’intervento.
In questa sede verrà utilizzata, quindi, la seconda definizione di Cartabellotta (2009),
ossia quella di appropriatezza professionale. Secondo questa definizione, un intervento sanitario è considerato appropriato dal punto di vista professionale se viene prescritto al paziente giusto, nel momento giusto e se gli effetti sfavorevoli sono accettabili
rispetto ai benefici. Con i dati a nostra disposizione è possibile analizzare diagnosi
principali e secondarie indicate dai clinici, interventi principali effettuati, relazione tra
diagnosi principali e interventi principali effettuati.
Tabella 18 – Prevalenza delle diagnosi principali (pannello superiore) e diagnosi
secondarie dalla 1 alla 5 (pannello inferiore), secondo il gruppo di patologia
(rispettivamente identificati dalla radice di codice ICD-9-CM: 395; 394; 396): frequenze
assolute (N) e percentuali (%)
Diagnosi principale
%
N
Patologie Aortica
1,33
2.901
Patologie Mitrale
0,78
1.711
Patologie Mitrale/Aortica
0,34
732
%
N
Patologie Aortica
1,23
2.679
Patologie Mitrale
1,55
3.372
Patologie Mitrale/Aortica
2,18
4.765
Diagnosi secondarie
Nella tabella 18 viene mostrata la prevalenza delle diagnosi principali (pannello
superiore) e secondarie dalla 1 alla 5 (pannello inferiore) di patologie della valvola
mitrale (gruppo ICD-9-CM 394), della valvola aortica (gruppo ICD-9-CM 395) e di
patologie concomitanti delle valvole mitrale/aortica (gruppo ICD-9-CM 396)22. Le
patologie alla valvola aortica sono le più frequenti nel caso di diagnosi principale,
seguite dalle patologie alla valvola mitrale e poi dalle patologie concomitanti. Ciò tro22. Per l’elenco completo dei codici di diagnosi compresi nel campione oggetto di studio
si veda l’appendice.
45
LE PATOLOGIE VALVOLARI
va conferma nella letteratura di riferimento che mostra come nei Paesi industrializzati
in generale, e in Europa in particolare, le patologie alla valvola aortica siano le più
frequenti (ricordiamo che tra le patologie valvolari la stenosi aortica è al primo posto
in Europa per frequenza, seguita dal rigurgito mitralico). La prevalenza delle diagnosi
secondarie è invertita e speculare rispetto alla prevalenza delle diagnosi principali.
Questa condizione potrebbe essere plausibile dato che, spesso, nei pazienti affetti da
tali patologie si può verificare un aggravamento della malattia ad una valvola che può
portare al verificarsi di problemi anche all’altra valvola.
Nelle prossime tre tabelle analizzeremo gli interventi principali con codici ICD-9-CM
associati a diagnosi principali appartenenti ai tre gruppi di diagnosi sopra descritti
(394, valvola mitrale, tabella 19; 395 valvola aortica, tabella 20; 396 valvola mitrale/aortica, tabella 21) per i DRG 104 e 105. Se si osserva la tabella 19, la distribuzione (troncata al 90%) degli interventi principali in caso di diagnosi di valvola
mitrale mostra che i principali interventi sono di sostituzione valvolare con protesi meccaniche (40% circa) o biologiche (25% circa) e di riparazione valvolare (22% circa).
È da osservare anche che tra le percentuali di sostituzione valvolare con bioprotesi e
quelle di riparazione valvolare non si registra una grande differenza (3% circa).
Tabella 19 – Distribuzione (troncata al 90%) degli interventi principali associati alle
diagnosi principali con codice ICD-9-CM che ricade nel gruppo delle patologie della
valvola mitrale (394): frequenze assolute (N) e percentuali (%) – DRG 104 e 105
Interventi
N
%
35.24
Altra sostituzione di valvola mitrale con protesi
457
40,0
35.23
Sostituzione della valvola mitrale con bioprotesi
291
25,4
35.12
Valvuloplastica a cuore aperto valvola mitrale senza
sostituzione
255
22,3
39.61
Circolazione extracorporea ausiliaria per chirurgia
a cuore aperto
73
6,4
88.56
Arteriografia coronarica con catetere doppio
38
3,3
35.22
Altra sostituzione di valvola aortica con protesi
30
2,6
1.144
100,0
Totale
Le linee guida aggiornate al 2012 relative alle patologie della valvola mitrale indicano che alla riparazione valvolare è associato un tasso di mortalità minore rispetto
alla sostituzione valvolare (Vahanian et al., 2012). In Italia, nel 2010, le sostituzioni
valvolari sono state più frequenti rispetto alle riparazioni. Questo dato, in controtendenza rispetto alle indicazioni delle linee giuda, potrebbe suggerire che sarebbe
opportuno ridurre le sostituzioni a favore delle riparazioni per diminuire il tasso di
mortalità operatoria o post-operatoria. Confrontando tali risultati con lo studio di Iung
et al. (2007), vediamo come la sostituzione valvolare sia stata effettuata in circa il
57,0% degli interventi in Europa nell’anno 2001, mentre la commissurotomia in circa
il 38,0% e la riparazione valvolare in circa il 47% circa dei casi. Rispetto ai valori
riportati nella tabella 19, confrontando i dati italiani del 2010 con quelli europei si
evidenzia che gli interventi di sostituzione e di riparazione della valvola mitrale ricorrono con percentuali simili.
46
Osservando i dati riportati nella tabella 20 si può notare che per le patologie della
valvola aortica si interviene prevalentemente con la sostituzione valvolare nell’87%
dei ricoveri, sia che essa venga effettuata mediante protesi biologiche o mediante
protesi meccaniche (ciò è in accordo anche con le linee guida aggiornate al 2012).
Se per la sostituzione di valvola mitrale si preferisce intervenire utilizzando la valvola meccanica rispetto a quella biologica, in caso di diagnosi di valvola aortica
si preferisce invece intervenire con valvole biologiche invece che meccaniche. Nel
90% della distribuzione degli interventi non compare la valvuloplastica (riparazione
della valvola), probabilmente perché tale intervento alla valvola aortica non è ritenuto
così efficace come quello alla valvola mitrale. Tali valori sono in accordo con quelli
riscontrati nello studio di Iung et al. (2007), dal quale emerge che la sostituzione è la
tecnica preferita (in circa il 97,0% degli interventi viene sostituita la valvola), mentre
nello stesso studio emerge che sono state effettuate due sole valvuloplastiche per pazienti affetti da rigurgito aortico (mentre nessuna per stenosi aortica).
Tabella 20 – Distribuzione (troncata al 90%) degli interventi principali associati alle
diagnosi principali con codice ICD-9-CM che ricade nel gruppo delle patologie della
valvola aortica (395): frequenze assolute (N) e percentuali (%) – DRG 104 e 105
Interventi
N
%
1.341
71,6
500
26,7
24
1,3
Cateterismo cardiaco del cuore sinistro
8
0,4
Cateterismo cardiaco combinato del cuore destro
e sinistro
1
0,0
1.874
100,0
35.21
Sostituzione della valvola aortica con bioprotesi
35.22
Altra sostituzione di valvola aortica con protesi
88.56
Arteriografia coronarica con catetere doppio
37.22
37.23
Totale
Inoltre, in conformità con linee guida e con alcuni studi in materia (O’Rourke et al.
2003), se si effettuasse un’esplorazione degli interventi per classe di età, si potrebbe
vedere che le bioprotesi sono specialmente utilizzate nel pazienti anziani, mentre le
meccaniche (che durano di più) sono preferite per i pazienti più giovani.
Infine, nella tabella 21 sono riportati i dati relativi alla diagnosi di patologie concomitanti alle due valvole cardiache. Da questi dati risulta che l’intervento più frequente è sempre quello di sostituzione di valvola aortica nel 69% dei ricoveri (considerando protesi meccaniche e biologiche assieme) e della valvola mitrale nel 21%
dei ricoveri (considerando protesi meccaniche e biologiche assieme). In questo caso
la riparazione della valvola mitrale si effettua solo in una piccola percentuale di
ricoveri (9%).
47
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Tabella 21 – Distribuzione (troncata al 90%) degli interventi principali associati alle
diagnosi principali con codice ICD-9-CM che ricade nel gruppo delle patologie della
valvola mitrale/aortica (396): frequenze assolute (N) e percentuali (%) – DRG 104 e 105
Interventi
N
%
35.22
Altra sostituzione di valvola aortica con protesi
156
37,2
35.21
Sostituzione della valvola aortica con bioprotesi
136
32,5
35.24
Altra sostituzione di valvola mitrale con protesi
59
14,1
35.12
Valvuloplastica a cuore aperto valvola mitrale senza
sostituzione
38
9,0
35.23
Sostituzione della valvola mitrale con bioprotesi
30
7,2
419
100,0
Totale
Per approfondire l’analisi degli interventi principali è stato considerato non solo il
gruppo di diagnosi ma anche il DRG. La tabella 22 mostra la distribuzione degli interventi principali secondo il gruppo di diagnosi principale e il DRG (considerando solo
i DRG chirurgici 104 e 105). In generale, per tutti i gruppi di diagnosi considerati, il
numero di interventi effettuati che ricadono nel DRG 104 è maggiore rispetto al numero di interventi che ricadono nel DRG 105.
Tabella 22 – Numero di interventi principali, secondo il gruppo di patologia, il DRG e
il codice ICD-9-CM di intervento principale
Intervento principale
DRG
35.12
35.21
35.22
35.23
35.24
37.22
37.23
39.61
88.56
104
142
15
15
173
281
--
--
38
38
105
113
14
15
118
176
--
--
35
--
104
1
743
276
9
11
8
1
11
24
105
3
598
224
12
7
--
--
17
--
104
23
74
91
7
37
--
--
1
3
105
15
62
65
23
22
--
--
1
--
Patologie Valvola Mitrale
Patologie Valvola Aortica
Patologie Mitrale/Aortica
Per le patologie alla valvola mitrale gli interventi più numerosi sono quelli di sostituzione con valvole meccaniche (codice 35.24) e biologiche (codice 35.23) e riparazione
valvolare (codice 35.12). Per questo gruppo sono inoltre presenti interventi di sostituzione di valvola aortica con valvole biologiche e meccaniche. Se si guarda al gruppo
delle patologie della valvola aortica gli interventi nettamente più numerosi rispetto agli
altri sono quelli di sostituzioni con valvole biologiche (codice 35.21) seguiti da quelli
di sostituzione con valvole meccaniche (codice 35.22). Questo gruppo è l’unico in
cui sono presenti interventi con cateterismo cardiaco del cuore sinistro (codice 37.22)
e combinato del cuore destro e sinistro (codice 37.23), anche se con numerosità
bassissime, e naturalmente ricadono nel DRG 104 (con cateterismo cardiaco). Anche
in questo gruppo sono presenti interventi di sostituzione della valvola mitrale con i di-
48
versi tipi di valvola. Per l’ultimo gruppo di diagnosi (mitrale/aortica) gli interventi più
numerosi sono quelli di sostituzione di valvola aortica, sostituzione mitrale con protesi
meccanica e riparazione di valvola mitrale.
In ultima analisi, esaminando la prevalenza di comorbilità nel campione oggetto di
studio è possibile avere un quadro più completo del carico della malattia. Esaminando
i dati osservazionali a disposizione, che contengono informazioni epidemiologiche e
sul trattamento effettuato durante il ricovero, sono stati calcolati i punteggi dell’indice
di Charlson (una misura della comorbilità generale) pesato per età.
Tabella 23 – Distribuzione delle dimissioni, secondo l’Indice di Charlson pesato per età
e la fascia di età: frequenze assolute
I.Ch.P.
0-19
20-29
30-39
40-49
50-59
60-69
70-79
80-89
90+
Totale
0
385
198
462
1.332
2.714
5.573
9.144
3.968
159
23.935
1
233
237
698
2.209
4.900
11.554
26.365
35.030
8.728
89.954
2
7
29
95
561
2.208
6.659
16.954
22.475
4.891
53.879
3
6
12
39
216
906
3.059
9.049
13.802
3.225
30.314
4
3
1
9
52
302
1.365
4.494
6.914
1.465
14.605
5
1
0
1
11
68
373
1.231
1.782
361
3.828
6
0
0
0
0
9
37
158
266
47
517
7
0
1
4
12
26
104
227
263
51
688
8
0
0
1
2
8
31
71
89
14
216
9
0
0
0
2
4
9
28
40
8
91
10
0
0
0
0
0
1
5
13
2
21
11
0
0
0
0
0
0
0
1
1
2
Totale
635
478
1.309
4.397
11.145
28.765
67.726
84.643
18.952
218.050
Nella tabella 23 è possibile osservare la prevalenza in termini assoluti delle dimissioni secondo la fascia di età e il relativo punteggio dell’indice di Charlson. Come si
può notare, la maggior parte delle dimissioni dei più giovani (fasce di età dai 0 ai 39
anni) ottiene un punteggio bassissimo di comorbilità (0-1) e solo una piccolissima parte ottiene un punteggio compreso tra 2 e 5. All’aumentare dell’età si può facilmente
notare l’aumento del punteggio di comorbilità ottenuto, fino ad arrivare alle fasce di
dimessi più anziane per le quali si arriva ad ottenere un punteggio di 11; e che nella
maggior parte delle dimissioni è compreso tra 2 e 6.
49
LE PATOLOGIE VALVOLARI
OSSERVAZIONI CONCLUSIVE
Alle luce dei risultati delle analisi ottenuti nel presente studio, si possono tracciare
alcune osservazioni conclusive sul fenomeno delle ospedalizzazioni per patologie
valvolari in Italia nel 2010.
Nel complesso le nostre analisi hanno mostrato la frequenza con cui le ospedalizzazioni per le patologie in esame si manifestano a livello nazionale e regionale; la
distribuzione delle dimissioni secondo il regime di ricovero e il tipo di struttura e la
modalità di dimissione a livello nazionale; il tasso di ospedalizzazione a livello nazionale e regionale; il tasso di mortalità ospedaliera a livello nazionale e regionale.
Naturalmente in un unico studio non è possibile presentare in modo approfondito tutti
gli aspetti sopra citati: servirebbe uno studio ad hoc per ciascuno di essi. Tuttavia,
emergono risultati interessanti. In primo luogo, l’incremento nei Paesi industrializzati
del tasso di ospedalizzazione per le patologie valvolari è un dato certo con cui ogni
sistema sanitario nazionale deve fare i conti. Tale incremento è responsabile di un
aumento dei costi sociali di cui la sanità pubblica deve farsi carico; d’altra parte è
negli obiettivi dei Paesi più sviluppati ridurre i rischi di malattia e di mortalità per la
propria popolazione. A livello generale si può concludere che, per i DRG considerati
nei quali ricadono le diagnosi di patologie valvolari, il DRG 127 è al primo posto per
frequenza (mentre è al secondo posto a livello nazionale). Tra gli episodi di ricovero
selezionati, la modalità di dimissione più frequente è quella a domicilio, che potrebbe
essere un indizio dell’efficacia di procedure e/o interventi effettuati durante i ricoveri
esaminati. I ricoveri per questo tipo di patologie avvengono in prevalenza in strutture
sanitarie pubbliche, per le quali i costi vengono sostenuti dal SSN. Le strutture pubbliche, nel complesso, offrono un servizio eccellente per tali prestazioni. L’Italia, infatti,
vanta reparti di cardiochirurgia rinomati appartenenti non solo a strutture sanitarie
private (accreditate e non accreditate), ma anche pubbliche.
Per quanto riguarda il fenomeno della mobilità ospedaliera, dalle nostre analisi sulle
ospedalizzazioni con diagnosi di patologie valvolari, emerge una mobilità ospedaliera interregionale contenuta (almeno per quanto riguarda i DRG da noi analizzati).
É stata comunque riscontrata una maggiore mobilità per i DRG chirurgici, soprattutto
nel caso del DRG 104, nel caso specifico dei DRG 104 e 105, la mobilità potrebbe
essere associata prevalentemente alla mancanza di reparti di cardiochirurgia (specialmente per i residenti in Valle d’Aosta e p.a. di Bolzano). Grazie ai risultati ottenuti
con l’analisi sulla mobilità è stato possibile calcolare la remunerazione “teorica” per
tutte le regioni per i sei DRG considerati. Dai nostri risultati emerge che i saldi di
mobilità delle regioni, che possono essere paragonati grazie all’utilizzo della TUC,
sono negativi prevalentemente al Sud (soprattutto in Calabria e in Campania) ma
anche in regioni del Centro-Nord (per esempio in Valle d’Aosta e Trentino Alto Adige), probabilmente per la mancanza del reparto di cardiochirurgia. Troviamo saldi
di mobilità positivi prevalentemente al Nord (in particolare in Lombardia e in Emilia
Romagna) e solo in un'unica regione del Sud (Molise). Per le ospedalizzazioni che
avvengono nella stessa regione di residenza del ricoverato il paragone è stato meno
immediato. Infatti, come si è visto, in ogni regione si applicano le tariffe definite dal
Ministero della Salute o dalla regione, ricavate da un'analisi dei costi di produzione
delle strutture sanitarie. Per quanto riguarda questo tipo di remunerazione è stato riscontrato che la maggior parte delle regioni ha scelto di applicare tariffe molto simili
50
e allineate a quelle ministeriali, il che permette di trarre conclusioni riguardo all’entità
della remunerazione teorica per i DRG considerati: la Lombardia é la regione in cui
la remunerazione teorica è maggiore e in cui è presente il maggior numero di reparti
di cardiologia e cardiochirurgia. A livello nazionale, il DRG 127, seppure presenti
una tariffa molto minore rispetto ai DRG chirurgici, è quello che assorbe il maggior
numero di risorse economiche: seguito dal DRG 104, il quale viene remunerato in misura maggiore rispetto agli altri DRG analizzati, questo è in linea con la distribuzione
nazionale delle dimissioni. Infine, il fenomeno della mobilità, per i DRG 104 e 105,
è fortemente associato al tipo di struttura ospedaliera, evidenziando una maggiore
propensione alla mobilità (a parità di caratteristiche come sesso, classe di età, macroregione di residenza e reddito medio a livello comunale) quando il ricovero avviene
in strutture private accreditate anziché pubbliche.
Attraverso l’analisi della complessità organizzativa e dell’appropriatezza professionale si è potuto mettere in evidenza diversi aspetti. In primo luogo, l’esame della
durata del ricovero, in relazione al valore soglia associato ad ogni DRG e ad ogni
tipo di attività preso in esame, ha messo in evidenza una percentuale contenuta di
dimissioni oltre tale valore (per tutti e sei i DRG considerati). Questo dato evidenzia
uno spreco di risorse per la struttura sanitaria, perché i giorni di degenza in più vengono remunerati in misura notevolmente inferiore rispetto a quelli entro tale valore
e potrebbero indurre a ipotizzare che la terapia scelta dal personale medico non
sia stata efficace per il ricoverato. D’altra parte anche le dimissioni troppo “rapide”
potrebbero essere considerate complesse e inappropriate: i clinici potrebbero essere
incentivati a dimettere precocemente i ricoverati per poter beneficiare di un maggiore
tasso di turnover. Mettendo in relazione la degenza media con la modalità di dimissione (non deceduto/deceduto) è stato riscontrato che all’aumentare della degenza
media aumenta la probabilità di dimissione con decesso (a parità di sesso, classe
di età, macroregione di residenza e tipo di attività) per tutti i DRG ad eccezione
del 127. In generale, l’elevata degenza media potrebbe significare un alto grado
di complessità e di inefficienza organizzativa. I nostri risultati mostrano la seguente
classifica di DRG per elevata degenza media: 104, 105, 121, 127, 124 e 125. In
secondo luogo, analizzando la prevalenza delle diagnosi e gli interventi principali
ad esse associati sono emersi risultati interessanti riguardo alla relazione tra diagnosi
principali e interventi principali effettuati.
Infine, in generale si può vedere come, coerentemente con la letteratura di riferimento, le patologie della valvola aortica siano più frequenti rispetto a quelle della
valvola mitrale o di patologie concomitanti ed esse vengono trattate prevalentemente
con la sostituzione delle valvole mediante protesi meccaniche o biologiche. A questo
proposito, si può notare come l’intervento principale effettuato in Italia sia in linea
con quello indicato dalle linee guida europee (con la sola eccezione dell’intervento
di sostituzione di valvola mitrale anziché di riparazione, quest’ultimo preferito dalle
linee guida per il contenuto tasso di mortalità operatoria e post-operatoria). In ultima
analisi, esaminando la prevalenza di comorbilità nel campione oggetto di studio è
stato possibile avere un quadro più completo del carico della malattia sul sistema sanitario. L’onere sanitario si estende spesso oltre le singole patologie prese in esame,
soprattutto nella popolazione più anziana (di età compresa tra 60 e 90 anni o più) e,
anche per questi motivi, sarebbe opportuno considerare attentamente le comorbilità
nel trattamento dei pazienti durante le ospedalizzazioni.
51
LE PATOLOGIE VALVOLARI
I maggiori limiti di questo studio si posso riassumere nei seguenti punti:
• la mancanza di dati esaustivi che permettano di analizzare un ampio arco tempo-
rale ed effettuare analisi in chiave longitudinale le quali avrebbero potuto mostrare un incremento dei tassi di ospedalizzazione e di mortalità nel corso degli anni,
per mettere in evidenza un aumento delle dimissioni con diagnosi di patologie
valvolari, oppure una diminuzione dei tassi di mortalità ospedaliera, attribuibili
all’avanzamento tecnologico, farmacologico e medico;
• la mancanza di dati relativi alle tempistiche di diagnosi (principali e secondarie)
e interventi, che permettano di cogliere il momento temporale in cui le diagnosi
sono state formulate e gli interventi effettuati, per poter formulare osservazioni più
approfondite riguardo all’appropriatezza degli interventi;
• Inoltre, sarebbe stato utile riuscire a misurare sia il periodo di follow-up dei pa-
zienti sia la frequenza degli interventi ripetuti su uno stesso paziente. Entrambe
le misure avrebbero permesso di trarre conclusioni sia sugli outcome di breve e
medio/lungo termine sia sui valori di mortalità e comorbilità che possono coinvolgere i pazienti e che, come la letteratura di riferimento mostra, sono maggiori
nel caso di ricoveri ripetuti.
52
APPENDICE
Allegato 1 – Codici ICD-9-CM di diagnosi di patologie valvolari (aorta-mitrale) utilizzati
nella costruzione del campione finale
394
Malattie della valvola mitrale
394.0
Stenosi mitralica
394.1
Insufficienza mitralica reumatica
394.2
Steno insufficienza mitralica
394.9
Altre e non specificate malattie della valvola mitrale
395
Malattie della valvola aortica
395.0
Stenosi aortica reumatica
395.1
Insufficienza aortica reumatica
395.2
Steno insufficienza aortica reumatica
395.9
Altre e non specificate malattie reumatiche dell'aorta
396
Malattie delle valvole mitrale e aortica
396.0
Stenosi della valvola mitrale e della valvola aortica
396.1
Stenosi della valvola mitrale e insufficienza della valvola aortica
396.2
Insufficienza della valvola mitrale e stenosi della valvola aortica
396.3
Insufficienza della valvola mitrale e della valvola aortica
396.8
Interessamento multiplo della valvola mitrale e della valvola aortica
396.9
Malattie della valvola mitrale e della valvola aortica, non specificate
424.0
Disturbi della valvola mitrale
424.1
Disturbi della valvola aortica
424.90
Endocardite, valvola non specificata, causa non specificata
428.0
Insufficienza cardiaca congestizia non specificata (scompenso cardiaco congestizio non specificato)
428.1
Insufficienza del cuore sinistro (scompenso cardiaco sinistro)
746.3
Stenosi congenita della valvola aortica
746.4
Insufficienza congenita della valvola aortica
746.5
Stenosi mitralica congenita
746.6
Insufficienza mitralica congenita
746.7
Sindrome del cuore sinistro ipoplasico
746.81
Stenosi subaortica
747.1
Coartazione dell’aorta
747.10
Coartazione aortica (preduttale) (postduttale)
747.2
Altre anomalie dell’aorta
747.20
Anomalie dell’aorta, non specificate
747.21
Anomalie dell’arco aortico
747.22
Atresia e stenosi dell’aorta
747.21 Anomalie dell’arco aortico
747.22 Atresia e stenosi dell’aorta
53
LE PATOLOGIE VALVOLARI
Allegato 2 – Codici DRG utilizzati nella costruzione del campione finale
DRG
Descrizione
104
Interventi su valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici con
cateterismo cardiaco
105
Interventi su valvole cardiache e altri interventi maggiori cardiotoracici senza cateterismo cardiaco
108
Altri interventi cardiotoracici
110
Interventi maggiori sul sistema cardiovascolare con CC
111
Interventi maggiori sul sistema cardiovascolare senza CC
124
Malattie cardiovascolari eccetto IMA, con cateterismo cardiaco e diagnosi
complicata
127
Insufficienza cardiaca e shock
136
Malattie cardiache congenite e valvolari, età > 17 anni senza CC
137
Malattie cardiache congenite e valvolari, età < 18 anni
551
Impianto di pacemaker cardiaco permanente con diagnosi cardiovascolare
maggiore di defibrillatore automatico (AICD) o di generatore di impulsi
552
Altro impianto di pacemaker cardiaco permanente senza diagnosi cardiovascolare maggiore
121
Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto e complicanze maggiori, dimessi vivi
122
Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto senza complicanze
maggiori, dimessi vivi
123
Malattie cardiovascolari con infarto miocardico acuto, morti
518
Interventi sul sistema cardiovascolare per via percutanea senza inserzione
di stent nell’arteria coronarica senza IMA
125
Malattie cardiovascolari eccetto infarto miocardico acuto, con cateterismo
cardiaco e diagnosi non complicata
535
Impianto di defibrillatore cardiaco con cateterismo cardiaco con infarto
miocardico acuto, insufficienza cardiaca o shock
536
Impianto di defibrillatore cardiaco con cateterismo cardiaco senza infarto
miocardico acuto, insufficienza cardiaca o shock
536
Impianto di defibrillatore cardiaco con cateterismo cardiaco senza infarto
miocardico acuto, insufficienza cardiaca o shock
54
BIBLIOGRAFIA
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57
LE PATOLOGIE VALVOLARI
PUBBLICAZIONI DEL CENTRO STUDI
ASSOBIOMEDICA
ANALISI
N. 0 Lo stato di attuazione della Riforma del SSN - Luglio 1995
N. 1 La manovra finanziaria 1997 - Febbraio 1997
N. 2 Lo stato di attuazione della Riforma del SSN - Primo aggiornamento Maggio 1997
N. 3 Appalti pubblici di forniture al SSN - Dicembre 1997
N. 4 La manovra finanziaria 1998 - Febbraio 1998
N. 5 Lo stato di attuazione della Riforma del SSN. Secondo aggiornamento Settembre 2000
N. 6 La manovra finanziaria 2001. Legge di Bilancio di previsione 2001-2003,
e avvio del Federalismo fiscale - Febbraio 2001
N. 7 Cosa attende la Sanità nel triennio 2002-2004 e negli anni successivi Gennaio 2002
N. 8 I sistemi tariffari per le prestazioni di assistenza ospedaliera. Un esame
della normativa nazionale e regionale in vigore - Settembre 2003
N. 9 I sistemi tariffari per le prestazioni di assistenza ospedaliera. Un esame
della normativa nazionale e regionale in vigore. Primo aggiornamento Aprile 2005
N. 10 I sistemi tariffari per le prestazioni di assistenza ospedaliera. Un esame della normativa nazionale e regionale. Secondo aggiornamento Giugno 2010
N. 11
58
La mobilità sanitaria per la sostituzione della valvola aortica e la neurostimolazione cerebrale - Luglio 2011
N. 12
La disomogeneità nei livelli di assistenza specialistica ambulatoriale tra i
servizi sanitari regionali - Dicembre 2011
N. 13
Il Federalismo sanitario: la gestione del SSN nel nuovo assetto di federalismo fiscale - Aprile 2012
N. 14
L’impatto della manovra sanitaria 2012-2014 sul settore dei dispositivi
medici - Settembre 2012
N. 15
Prime considerazioni sui prezzi di riferimento pubblicati dall’Avcp in data 1
Luglio 2012 - Ottobre 2012
N. 16
I sistemi tariffari per le prestazioni di assistenza ospedaliera. Un esame della normativa nazionale e regionale. Terzo aggiornamento - Dicembre 2012
N. 17
L’impatto della manovra sanitaria 2012-2014 sul settore dei dispositivi medici. Testo aggiornato dopo l’approvazione della Legge di Stabilità 2013 Gennaio 2013
N. 18 Primo aggiornamento dell’analisi sull’impatto della manovra sanitaria 2012-2014 sul settore dei dispositivi medici. Testo aggiornato dopo
l’approvazione della Legge di Stabilità 2013 - Aprile 2013
N.19
Analisi della normativa sull’accesso ai dispositivi per persone con diabete.
Quantitativi, prescrizione e distribuzione di dispositivi medici per l’autocontrollo e l’iniezione di insulina - Novembre 2013
N. 20 Le patologie valvolari. Analisi della mobilità, complessità e appropriatezza Marzo 2014
GUIDE PRATICHE
N. 1 Imposta di bollo. Regime degli atti e dei documenti nella fase di acquisizione di beni e servizi da parte delle aziende sanitarie - Marzo 1998
N. 2 Linee guida per la gestione di consulenze, convegni, congressi degli operatori della Sanità pubblica - Dicembre 1998
59
LE PATOLOGIE VALVOLARI
N. 3 Linee guida per la gestione dei dispositivi medici in applicazione della
Direttiva 93/42/CEE e della relativa legislazione nazionale di recepimento
(D.Lgs. 46/97 e succ. modifiche) - Marzo 1999
N. 4 Direttiva europea 98/79/CE sui dispositivi medici per diagnostica in vitro Aprile 1999
N. 5 Semplificazione amministrativa. D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445: Testo
unico in materia di documentazione amministrativa. (Dal documento cartaceo, al documento informatico) - Maggio 2001
N. 6 Dalla Lira all’Euro. Linee guida F.A.R.E., Assobiomedica e Farmindustria Settembre 2001
N. 7 Semplificazione amministrativa. D.P.R. 28 dicembre 2002 n. 4445 Testo
unico in materia di documentazione amministrativa. Primo aggiornamento.
E-procurement le gare elettroniche delle P.A. - Dicembre 2002
N. 8 Il sistema di vigilanza per i dispositivi medici - Marzo 2003
N. 9 La Direttiva 98/79/CE sui dispositivi medico diagnostici in vitro: domande
e risposte - Aprile 2004
N.10 Direttiva 2004/18/CE del Parlamento e del Consiglio relativa al coordinamento delle procedure di aggiudicazione degli appalti pubblici di lavori, di
forniture e di servizi - Luglio 2004
N.11 I rapporti dell’impresa con gli operatori della Sanità pubblica: convegni,
congressi, consulenze, omaggi - Febbraio 2005
N.12 Rifiuti derivanti da apparecchiature elettriche ed elettroniche. Schema di
decreto attuativo 2002/96/CE e 2002/95 CE (RAEE & RoHS) - Maggio
2005
N.13
Il sistema di vigilanza per i dispositivi medici e i dispositivi medico-diagnostici in vitro. Linee guida desunte dal documento della Commissione europea
MEDDEV 2.12-1 rev. 6 (Dicembre 2009) - Gennaio 2011
60
OSSERVATORIO TECNOLOGIE
N. 1 I dispositivi impiantabili per la Cardiostimolazione - Ottobre 2002
N. 2 La Chirurgia laparoscopica - Ottobre 2002
N. 3 Protesi ortopediche. Considerazioni sulla regolamentazione, biomeccanica
e materiali - Febbraio 2003
N. 4 La prevenzione delle ferite accidentali da aghi e dispositivi taglienti Aprile 2004
N. 5
Medicazioni e bendaggi - Marzo 2007
N. 6
Tecnologie sanitarie emergenti nel settore dei dispositivi medici Dicembre 2011
STUDI
N. 1 La spesa sanitaria, la Diagnostica di laboratorio e il mercato delle tecnologie - Settembre 1996
N. 2 I tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche. Dati 1997 e
anni precedenti - Marzo 1998
N. 3 Osservatorio Prezzi e politiche regionali di “acquisto al prezzo minimo” Aprile 1998
N. 4 Dispositivi per Stomia - Febbraio 1999
N. 5 La spesa sanitaria, la Diagnostica di laboratorio e il mercato delle tecnologie. Primo aggiornamento - Giugno 1999
N. 6 Ausili assorbenti per Incontinenza - Maggio 2000
N. 7 Medicazioni avanzate e medicazioni speciali - Ottobre 2000
61
LE PATOLOGIE VALVOLARI
N. 8 La spesa sanitaria, la Diagnostica di laboratorio e il mercato delle tecnologie.
Secondo aggiornamento - Ottobre 2000
N. 9 Protesi mammarie esterne - Novembre 2000
N. 10 Dispositivi per Incontinenza e ritenzione - Maggio 2001
N. 11 La Brachiterapia - Maggio 2001
N. 12 I tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche. Dati 2000 e
anni precedenti - Giugno 2001
N. 13 Protesi mammarie esterne - Primo aggiornamento - Giugno 2001
N. 14 Recepimento della direttiva 2000/35/CE e tempi medi di pagamento delle
strutture sanitarie pubbliche - Novembre 2002
N. 15 Il Vaccino antiallergico - Gennaio 2003
N. 16 La Dialisi - Marzo 2003
N. 17 Medicazioni avanzate e medicazioni speciali. Primo aggiornamento Marzo 2003
N. 18 Il Vaccino antiallergico. Primo aggiornamento. L’immunoterapia allergene
specifica - Settembre 2004
N. 19 La crisi finanziaria del Servizio sanitario e i tempi medi di pagamento delle
strutture sanitarie pubbliche - Marzo 2005
N. 20 I tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche. Dati 2005
e anni precedenti - Giugno 2006
N. 21 Aghi e siringhe - Febbraio 2007
N. 22
62
Lancette pungi dito e aghi penna per insulina - Ottobre 2008
N. 23
I tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche. Dati 2010
e anni precedenti - Marzo 2011
N. 24
I tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche. Dati 2011
e anni precedenti - Aprile 2012
N. 25
I tempi medi di pagamento delle strutture sanitarie pubbliche. Dati 2012
e anni precedenti - Marzo 2013
N. 26 Le politiche pubbliche d’acquisto di dispositivi medici - Dicembre 2013
N. 27 Turchia - studio realizzato dall’ufficio di Istanbul dell’ICE-agenzia, su incarico
e con la collaborazione di Assobiomedica - Marzo 2014
TEMI DI DISCUSSIONE
N. 1 Spesa sanitaria e mercato delle tecnologie: verso un modello previsionale Dicembre 1996
N. 2 Le proposte di Confindustria per una nuova Sanità - Settembre 1997
N. 3 Scenari e tendenze per il settore delle tecnologie biomediche e diagnostiche Ottobre 1997
N. 4 Progetto Sanità Confindustria. Secondo rapporto - Gennaio 1999
N. 5 L’impatto economico dell’evoluzione tecnologica: aspetti di valutazione Febbraio 1999
N. 6 E-business in Sanità - Marzo 2001
N. 7 Il mercato dei dispositivi medici: profilo e aspetti critici - Aprile 2001
N. 8 Il mercato dei dispositivi medici: profilo e aspetti critici. Primo aggiornamento Ottobre 2002
63
LE PATOLOGIE VALVOLARI
N. 9 Health Technology Assessment in Europa - Giugno 2003
N. 10 Scenari per il settore della Diagnostica in vitro - Dicembre 2003
N. 11 La Telemedicina: prospettive ed aspetti critici - Marzo 2005
N. 12 Il mercato dei dispositivi medici. Profilo del settore ed aspetti critici.
Secondo aggiornamento - Luglio 2006
N. 13
Mappatura dei meccanismi di HTA regionali in Italia - Novembre 2012
N. 14
Il governo dell’innovazione nel settore dei dispositivi medici - Marzo 2014
64
I dati e le informazioni di cui al presente documento possono essere trascritte da terzi
alla condizione che venga citata la fonte:
Glorioso V. e Mori G. (2014), Le patologie valvolari. Analisi dell'attività di ricovero,
della mobilità ospedaliera, della complessità organizzativa e dell'appropriatezza
professionale, Centro Studi Assobiomedica, Analisi N.20, Marzo 2014
ASSOBIOMEDICA CENTRO STUDI
Via Marostica, 1 - 20146 Milano - Tel. 02.34531165 - Fax 02.34592072
E-mail: [email protected]

Il sistema dei DRG in Europa: verso un nuovo

Uno sguardo socio-economico Uno sguardo socio

richiesta dimissioni

Centostazioni: dimissioni presidente Francesco Cavallo

COMUNICATO STAMPA Alerion: dimissioni di un Consigliere

Decisione Numero 210 del 13/03/2015

31 marzo REPUBBLICA. Italia Nostra. La Real Politik che vince in

Struttura: RSA “Villa Dossel”

SOLAR BOX NOVITÀ NELLA GAMMA DI PRODOTTI

OSPEDALE SAN GIOVANNI BATTISTA

Piano Annuale Controlli Analitici (PACA) 2014

RELATA DI PUBBLICAZIONE