G. Ronco

Workshop
I compiti dell’ONS e del GISCi nel
governo del cambiamento
Indicatori, monitoraggio
Guglielmo Ronco
CPO Piemonte
Prelievo
per citologia
Preparazione e lettura
citologia
Citologia
“Positiva”
Citologia
“normale”
Citologia “borderline”
(di solito ASC-US)
Invio a nuovo round
Triage
(test HPV o
ripetizione)
Triage
negativo
Triage
positivo
Invio a
colposcopia
Indicatori attuali con screening citologico
• Inviti
• Copertura invitazionale
• Compliance
• Test 1° livello (+triage)
•
•
•
•
•
(Distribuzione citologia)
(ripetizione test)
Referral rate complessivo
VPP complessivo
Detection rate complessiva
• Colposcopia e trattamento
• compliance colposcopia
• Distribuzione primi trattamenti per istologia
Prelievo per HPV e citologia
Test HPV
positivo
Esecuzione test HPV
Test HPV
negativo
Citologia
Normale o
Modificazioni reattive
Colorazione e
lettura citologia
Invio a nuovo round
Invito a 1 anno per
nuovo test HPV
Test HPV
negativo
Test HPV
positivo
Citologia
ASC-US+ o
inadeguata
Invio a
colposcopia
Peculiarità monitoraggio screening HPV e “triage
citologico”
Protocollo specifico utilizzato precedentemente solo in progetti
pilota italiani. Solo progetto TO/RE/TN randomizzato vs. citologia
convenzionale.
• Effetto su compliance non ovvio a priori.
• Test di nuova introduzione
Necessario monitorare qualità test HPV
• Interpretazione citologia influenzata dal sapere che la donna è HPV
positiva. Forte variabilità tra centri.
Necessario monitorare qualità citologia di triage ed evitare eccessivo invio
immediato in colposcopia.
• Ripetizione test HPV essenziale
La maggior parte dei Ca invasivi tra le donne screenate con HPV si verifica
in chi non ha ripetuto. Necessario monitorare compliance
• In alcuni progetti pilota clearance HPV ad un anno inferiore all’atteso
Necessario monitorare positività ripetizione e VPP correlate
% di donne POSITIVE al Test HPV
(25-64 anni e 35-64 anni)
16%
13,9%
14%
12,4%
11,7%
12%
10,1%
10,4%
10%
9,1%
7,9%
8%
6,4%
5,7%
6%
6,0%
7,1%
6,8%
6,6%
7,1%
8,2%
5,8%
5,6%
4,7%
5,0%
4,6%
7,8%
7,2%
6,0%
4,8%
4,6%
6,5%
8,2%
5,1%
4,8%
4,0%
4%
2%
% di donne 25-64 postive al test HPV
IC
A
SA
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TR
EN
TO
0%
% di donne 35-64 postive al test HPV
Screening con HPV
NORD
% di donne tutte le fasce d'età (HPV+) con citologia POSITIVA
CENTRO
59,6%
SUD e ISOLE
60%
56,4%
53,1% 53,6%
50%
45,2%
41,7%
39,4%
40%
36,0%
38,3%
34,6% 34,9%
33,0% 33,3%
30,4%
28,3%
30%
25,7%
21,9%
19,9%
20%
11,8%
10%
0,0%
A
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NO
TR
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TO
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RE
NZ
E
0%
Screening con HPV
NORD
% di donne 35-64 anni (HPV+) con citologia POSITIVA
CENTRO
100,0%
SUD e ISOLE
100%
90%
80%
70%
59,7%
60%
54,9%
50,8%
50%
36,6%
38,6%
40%
40,8%
43,0%
33,3% 34,4% 34,7%
28,3%
30%
24,5% 25,3%
20,0% 20,2%
20%
11,1%
10%
0,0%
CI
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TR
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TO
0%
Proporzione di donne invitate in colposcopia Referral rate invio per tutte le cause.
Survey su attività 2012 Distribuzione tra Regioni.
Screenate con citologia
NORD
CENTRO
SUD e ISOLE
7%
6%
7,0%
5%
4%
2,4%
3%
3,0%
3,2%
3,0%
2,1%
2,1%
2,0%
2,0%
2,5%
2,4%
2,4%
2,9%
2,7%
2,7%
2,6%
3,0%
2%
1,1%
1%
0,8%
O
ST
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A
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C
PU
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BR
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U
TR
EN
TO
0%
ANALISI POOLED TRIALS EUROPEI
Storia di screening delle donne con Ca invasivo
nel braccio HPV
• 19 Ca in braccio HPV ≥2.5 aa da reclutamento
• 8 (5 microinvasivi) in donne HPV negative baseline
• In 4 di queste intervallo HPV-Ca >6 aa
• 11 (4 microinvasivi) in donne HPV positive baseline
•
•
•
•
1 con biopsia entro 2.5aa (CIN1)
1 negativizzato HPV dopo 1 aa (Ca dopo 10.5aa)
5 non ripetuto HPV dopo 1 anno
4 HPV positivo a 1 aa ma no biopsia (no colpo?)
Ronco et al. Lancet 2014
Indicatori con screening HPV e “triage
citologico”
• Inviti
• Copertura invitazionale, compliance
• Test HPV screening
• Percentuale positivi
• Citologia di triage
• Distribuzione, referral rate, VPP, detection rate
• Ripetizione test HPV (completamento triage)
• Compliance, percentuale positive, VPP, detection rate
• Complessivo (screening con triage)
• Referral rate, VPP, detection rate
• Colposcopia e trattamento
• Test HPV screening (subito)
• Percentuale positive
Positive test/donne screenate
• Citologia di triage (subito)
• Distribuzione
Donne in ogni classe diagnostica/donne HPV+ screening (donne
screenate)
• Referral rate
Donne inviate in colposcopia per HPV+ e cito “anormale/donne
HPV+ screening (donne screenate)
• VPP
Donne con colposcopia per HPV+ e cito “anormale e con CIN2+/
Donne con colposcopia per HPV+ e cito “anormale
• Detection rate
Donne inviate in colposcopia per HPV+ e cito “anormale con
CIN2+/donne screenate
Ripetizione test HPV (a un anno)
• Compliance
Donne che hanno ripetuto/donne invitate a ripetere
• Percentuale positive
Donne positive/donne che hanno ripetuto
• Referral rate
Donne inviate in colposcopia per doppio HPV
positivo/donne screenate
• VPP
Donne con colposcopia per doppio HPV positivo e CIN2+/
Donne con colposcopia per doppio HPV positivo
• Detection rate
Donne con colposcopia per doppio HPV positivo e CIN2+/
Donne screenate
Complessivo screening con triage (subito+ dopo un anno)
• Referral rate
Donne inviate in colposcopia* /donne screenate
• VPP
Donne con colposcopia e CIN2+*/ Donne con
colposcopia*
• Detection rate
Donne con CIN2+*/ Donne screenate
*per HPV positivo con citologia anormale + doppio HPV
positivo
Tutti gli indicatori per:
• Classi di età quinquennali
• Età forte modificatore
• Differenze età tra programmi soprattutto in fase di
avvio
• Primo screening o screening successivi con
HPV come test primario
• Primo screening con HPV individua un gran numero di
lesioni prevalenti
• Dati disponibili su round di screening successivi con HPV
molto limitati.
Raccolta dati
• Eventi in tempi diversi: “subito” e dopo un anno ( +
colposcopie)
• In fase di avvio popolazione variabile da un anno
all’altro (invitate aumentano)
• Necessario raccogliere in ogni anno di rilevazione (es.
2014) dati su due coorti di invitate:
1.Invitate anno precedente (es. 2013): invitate,
screeenate, positive test HPV, esito citologia di triage,
invio in colposcopia per citologia triage.
2.Invitate due anni prima (es. 2012): aderenti
ripetizione HPV, esito ripetizione HPV, esecuzione
colposcopie (per motivo invio), CIN2+ (CIN3+) per
motivo invio. Denominatori rilevati nella survey
precedente
Pilota TO. Alcuni indicatori per periodo (pre e post feedback ai citologi)
Pre feedback
HPV+ e Referral rate
cito+
VPP (CIN2+)
DR (CIN2+)
Doppio Referral rate
HPV+
Assoluto
Relativo a
citologia
2.1%
1.39
20.4%
4.2
(1.14 - 1.70)
0.81
(0.56 - 1.17)
1.1
(0.71 - 1.62)
1.8%
(58% persistono
positive)
Tot
VPP (CIN2+)
6.7%
DR (CIN2+)
1.2
Referral rate
VPP (CIN2+)
DR (CIN2+)
3.9%
14.1%
5.4
2.59
(2.16 - 3.11)
0.56
(0.39 - 0.80)
1.4
(0.93 - 2.03)
Pilota TO. Alcuni indicatori per periodo
Pre feedback
HPV+ e Referral rate
cito+
VPP (CIN2+)
DR (CIN2+)
P braccio
x periodo
Assoluto
Relativo a
citologia
Assoluto
Relativo a
citologia
2.1%
1.39
1.3%
0.97
0.013
0.81
34.6%
1.33
0.046
1.1
4.5
1.3
0.500
20.4%
4.2
(1.14 - 1.70)
(0.56 - 1.17)
(0.71 - 1.62)
(0.78 - 1.19)
(0.96 - 1.84)
(0.88 - 1.92)
1.8%
2.1%
(58% persistono
positive)
(62% persistono
positive)
VPP (CIN2+)
6.7%
3.5%
0.086*
DR (CIN2+)
1.2
0.7
0.482*
Doppio Referral rate
HPV+
Tot
Post feedback
Referral rate
VPP (CIN2+)
DR (CIN2+)
3.9%
14.1%
5.4
2.59
3.4%
0.56
15.0%
1.4
5.2
(2.16 - 3.11)
(0.39 - 0.80)
(0.93 - 2.03)
* Differenza valore assoluto tra periodi
2.61
0.965
0.57
0.935
1.5
0.713
(2.19 - 3.12)
(0.41 - 0.80)
(1.04 - 2.21)
Referral Rate, VPP e DR – REGGIO EMILIA
PERIODO 1
HPV+ e
cito+
Referral rate
VPP (CIN2+)
DR (CIN2+)
Doppio
HPV+
PERIODO 2
Assoluto
Relativo a citologia
Assoluto
Relativo a citologia
2.0%
0.87
2.2%
0.87
0.978
2.3
29.1%
1.5
0.471
2.2
6.4
1.3
0.323
17.4%
3.7
(0.69 - 1.10)
(1.14 - 4.61)
(1.04 - 4.47)
Referral rate
1.5%
1.6%
VPP (CIN2+)
13.5%
10.5%
DR (CIN2+)
2.0
1.2
1.7
(0.52 – 2.61)
Tot
Referral rate
VPP (CIN2+)
DR (CIN2+)
*differenza VPP tra periodi
P braccio x periodo
3.5%
15.7%
5.8
3.8%
2.1
21.3%
3.3
8.1
(1.07 - 4.02)
(1.66 - 6.63)
(0.88 - 2.64)
(0.71 - 2.49)
0.589*
0.4
0.05
(0.14 – 0.88)
1.52
(1.23 - 1.88)
(0.65 - 1.18)
1.50
0.946
1.1
0.935
1.7
0.141
(1.15 - 1.95)
(0.65 - 1.91)
(0.92 - 3.05)
Referral Rate, VPP e DR – TRENTO
PERIODO 1
HPV+ e
cito+
Referral rate
VPP (CIN2+)
DR (CIN2+)
Doppio
HPV+
Referral rate
VPP (CIN2+)
DR (CIN2+)
PERIODO 2
Assoluto
Relativo a citologia
Assoluto
Relativo a citologia
0.6%
1.31
0.8%
2.86
0.179
1.2
13.3%
0.3
0.104
1.8
1
0.8
0.434
0.67
0.9%
11.1%
1.0
31.8%
2.1
0.5%
15.8%
0.8
(0.68 - 2.52)
(0.42 - 3.37)
(0.54 - 5.93)
(0.15 – 2.99)
Tot
Referral rate
VPP (CIN2+)
DR (CIN2+)
*differenza VPP tra periodi
P braccio x
periodo
1.1%
24.4%
2.9
1.7%
0.9
12.1%
2.5
2.1
(0.34 - 2.48)
(0.78 - 7.71)
(0.06 - 1.22)
(0.13 - 4.57)
0.677*
0.76
0.913
(0.13 – 4.57)
2.44
(1.36 - 4.41)
(1.11 - 7.37)
6.30
0.071
0.2
0.108
1.5
0.619
(2.65 - 15.01)
(0.07 - 0.82)
(0.34 - 6.81)
Referral Rate, VPP e DR - TORINO
PERIODO 1
HPV+ e
cito+
Referral rate
VPP (CIN2+)
DR (CIN2+)
Doppio
HPV+
PERIODO 2
Assoluto
Relativo a
citologia
Assoluto
Relativo a
citologia
2.1%
1.39
1.3%
0.97
0.013
0.81
34.6%
1.33
0.046
1.1
4.5
1.3
0.500
20.4%
4.2
(1.14 - 1.70)
(0.56 - 1.17)
(0.71 - 1.62)
1.8%
2.2%
(58% persistono
positive)
(62% persistono
positive)
VPP (CIN2+)
6.7%
3.5%
DR (CIN2+)
1.2
Referral rate
0.30
0.7
(0.17 – 0.55)
Tot
Referral rate
VPP (CIN2+)
DR (CIN2+)
*differenza VPP tra periodi
P braccio x
periodo
3.9%
14.1%
5.4
3.4%
0.56
15.0%
1.4
5.2
(0.39 - 0.80)
(0.93 - 2.03)
(0.96 - 1.84)
(0.88 - 1.92)
0.086*
0.22
(0.11 – 0.43)
2.59
(2.16 - 3.11)
(0.78 - 1.19)
2.61
0.965
0.57
0.935
1.5
0.713
(2.19 - 3.12)
(0.41 - 0.80)
(1.04 - 2.21)

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