MODULO ISEP AUTOCERTIFICAZIONE DEL REDDITO/PATRIMONIO DEL NUCLEO FAMILIARE CONVENZIONALE (in base ai redditi del nucleo familiare di origine e di appartenenza al 01/09/2014 ed alla situazione patrimoniale al 31/12/2013) DATI DELLO STUDENTE Nome ……………………………………………… Cognome: ………………………………………………………………… Luogo di nascita: ……………………………………………… Data di nascita: ………………………………………………………………… Codice fiscale: ……………………………………………… Indirizzo di residenza: …………………………………………………………………………………………………………………………………………. Nazionalità: ……………………………………………… Stato civile: ……………………………………………… Corso di Laurea presso Humanitas University per l'a.a. 2014-15: ………………………………………………………………… Anno di corso presso Humanitas University per l'a.a. 2014-15: ………………………………………………………………… Numero di matricola: ………………………………………………………………… NUCLEO FAMIGLIARE CONVENZIONALE: TIPOLOGIA Tipo* a. Studente convivente con uno e entrambi i genitori viventi a 1 . Studente convivente con entrambi i genitori o con l'unico genitore vivente a 2. Studente convivente con un solo genitore non legalmente separato, né divorziato a 3. Studente convivente con un solo genitore legalmente separato o divorziato b. Studente indipendente c. Studente coniugato d. Studente a carico di soggetti diversi dai genitori * barrare con una X il proprio caso NUCLEO FAMIGLIARE CONVENZIONALE: COMPONENTI Nome e cognome Codice fiscale Posizione* Modello** 730 1 Studente: ………………………………….. ………………………………….. 2 Padre: ………………………………….. ………………………………….. …………………….. 3 Madre: ………………………………….. ………………………………….. …………………….. 4 Fratello / sorella: ………………………………….. ………………………………….. …………………….. 5 Fratello / sorella: ………………………………….. ………………………………….. …………………….. 6 Altro: ………………………………….. ………………………………….. …………………….. 7 Altro: ………………………………….. ………………………………….. …………………….. Unico CUD Altro …………………….. * indicare se occupato, disoccupato, pensionato, studente o altro ** barrare con una X la casella rilevante relativa a modello dichiarativo, certificazione rilasciata da sostituto d'imposta o altro documento allegato alla domanda NUCLEO FAMIGLIARE CONVENZIONALE: ASSEGNI DI MANTENIMENTO FIGLI Nome e cognome Stralcio sentenza* 1 Figlio percettore: ……………………………………………… 2 Figlio percettore: ……………………………………………… 3 Figlio percettore: ……………………………………………… * barrare con una X la casella relativa allo stralcio di sentenza di separazione o divorzio o altro documento allegato alla domanda Humanitas University Modulo ISEP a.a. 2014-15 1 REDDITI FINANZIARI NON INDICATI IN DICHIARAZIONE Nome e cognome Tipo di reddito Nome documento allegato 1 Percettore: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 2 Percettore: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 3 Percettore: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 4 Percettore: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 5 Percettore: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 6 Percettore: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 7 Percettore: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 8 Percettore: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 9 Percettore: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 10 Percettore: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… PATRIMONIO IMMOBILIARE (in Italia) Nome e cognome Tipologia (categoria catastale) Nome documento allegato 1 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 2 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 3 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 4 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 5 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 6 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 7 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 8 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 9 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 10 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… PATRIMONIO IMMOBILIARE (all'estero) Nome e cognome Tipologia Nome documento allegato 1 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 2 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 3 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 4 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 5 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 6 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 7 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 8 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 9 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 10 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… PATRIMONIO IMMOBILIARE (aree fabbricabili) Nome e cognome Sede (Comune) Nome documento allegato 1 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 2 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 3 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 4 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 5 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 6 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 7 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 8 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 9 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 10 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… Humanitas University Modulo ISEP a.a. 2014-15 2 PATRIMONIO MOBILIARE Nome e cognome Tipologia Nome documento allegato 1 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 2 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 3 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 4 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 5 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 6 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 7 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 8 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 9 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 10 Intestatario: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… Nota: per ogni componente del nucleo famigliare lo Studente allega copia del documento d'identità e dichiarazione in carta libera attestante il mancato possesso di ulteriori patrimoni mobiliari oltre a quelli dichiarati nel presente modulo AGEVOLAZIONI Numero famigliari Nome documento allegato Famigliari fiscalmente a carico: …………………………… ……………………………………………………… Famigliari con disabilità: …………………………… ……………………………………………………… Famigliari iscritti ad Humanitas University: …………………………… ……………………………………………………… Importo canoni versati 2013 Nome documento allegato Abitazione principale gravata da mutui o in locazione: …………………………… ……………………………………………………… Abitazione secondaria gravata da mutui: …………………………… ……………………………………………………… ALTRI DOCUMENTI Ogni studente deve presentare ogni ulteriore documentazione ritenuta idonea per la valutazione della condizione economica e patrimoniale famigliare. Nome e cognome Tipo di reddito/patrimonio Nome documento allegato 1 Soggetto: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 2 Soggetto: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 3 Soggetto: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 4 Soggetto: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 5 Soggetto: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 6 Soggetto: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 7 Soggetto: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 8 Soggetto: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 9 Soggetto: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 10 Soggetto: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… STUDENTE STRANIERO Tutti i certificati e documenti rilasciati da Stati esteri, dovranno essere: - rilasciati dalla Autorità competente al rilascio in base alle leggi del Paese estero; - corredati da traduzione in lingua italiana dichiarata o riconosciuta conforme all’originale dalla rappresentanza diplomatica/consolare italiana nel Paese Estero, con ammonimento all’interessato sulle conseguenze penali della produzione di atti o documenti non veritieri; Gli importi in valuta diversa dall'Euro, saranno convertiti in Euro applicando il tasso medio di cambio del 2013. Nome e cognome Tipo di reddito/patrimonio Nome documento allegato 1 Studente: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 2 Padre: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 3 Madre: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 4 Fratello / sorella: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 5 Fratello / sorella: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 6 Altro: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 7 Altro: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 8 Altro: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 9 Altro: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… 10 Altro: ……………………………………………… …………………………… ……………………………………………………… Humanitas University Modulo ISEP a.a. 2014-15 3 ALTRE INFORMAZIONI E NOTE …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Lo scrivente dichiara che le informazioni e i dati inseriti sono veri e completi e dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali previste in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e successive modifiche in tema di autocertificazione e dichiarazione sostitutiva di atto notorio. Data Firma dello studente ….. / ….. / 2014 ……………………………………………………… Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza che i propri dati, personali e sensibili, verranno trattati da Humanitas University per la verifica del diritto di accesso ai benefici e alla formulazione della graduatoria. Saranno trattati con strumenti informatici e/o telematici e/o manuali, con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e con l’adozione delle misure di protezione necessarie ed adeguate per garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati. Potranno essere comunicati, per le finalità sopra indicate, a dipendenti del Titolare e ai soggetti cui è consentito/imposti dalla legge. Di aver preventivamente ottenuto il consenso alla comunicazione da parte di tutti i soggetti dei quali ha fornito i dati personali. Di avere il diritto, ai sensi degli artt. 7 e 13 del D.Lgs. 196/2003, di conoscere quali sono i propri dati e come essi vengono utilizzati, di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di opporsi in tutto o in parte al trattamento. Di essere a conoscenza che il Titolare del trattamento dei dati è Humanitas University, con sede in Rozzano (MI), via Manzoni 113. Data Firma dello studente ….. / ….. / 2014 Humanitas University ……………………………………………………… Modulo ISEP a.a. 2014-15 4
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