MODULO ISEP - Humanitas University

MODULO ISEP
AUTOCERTIFICAZIONE DEL REDDITO/PATRIMONIO DEL NUCLEO FAMILIARE CONVENZIONALE
(in base ai redditi del nucleo familiare di origine e di appartenenza al 01/09/2014 ed alla situazione patrimoniale al 31/12/2013)
DATI DELLO STUDENTE
Nome
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Cognome:
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Luogo di nascita:
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Data di nascita:
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Codice fiscale:
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Indirizzo di residenza:
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Nazionalità:
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Stato civile:
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Corso di Laurea presso Humanitas University per l'a.a. 2014-15:
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Anno di corso presso Humanitas University per l'a.a. 2014-15:
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Numero di matricola:
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NUCLEO FAMIGLIARE CONVENZIONALE: TIPOLOGIA
Tipo*
a. Studente convivente con uno e entrambi i genitori viventi
a 1 . Studente convivente con entrambi i genitori o con l'unico genitore vivente
a 2. Studente convivente con un solo genitore non legalmente separato, né divorziato
a 3. Studente convivente con un solo genitore legalmente separato o divorziato
b. Studente indipendente
c. Studente coniugato
d. Studente a carico di soggetti diversi dai genitori
* barrare con una X il proprio caso
NUCLEO FAMIGLIARE CONVENZIONALE: COMPONENTI
Nome e cognome
Codice fiscale
Posizione*
Modello**
730
1 Studente:
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…………………………………..
2 Padre:
…………………………………..
…………………………………..
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3 Madre:
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…………………………………..
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4 Fratello / sorella:
…………………………………..
…………………………………..
……………………..
5 Fratello / sorella:
…………………………………..
…………………………………..
……………………..
6 Altro:
…………………………………..
…………………………………..
……………………..
7 Altro:
…………………………………..
…………………………………..
……………………..
Unico CUD
Altro
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* indicare se occupato, disoccupato, pensionato, studente o altro
** barrare con una X la casella rilevante relativa a modello dichiarativo, certificazione rilasciata da sostituto d'imposta o altro documento allegato alla domanda
NUCLEO FAMIGLIARE CONVENZIONALE: ASSEGNI DI MANTENIMENTO FIGLI
Nome e cognome
Stralcio sentenza*
1 Figlio percettore:
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2 Figlio percettore:
………………………………………………
3 Figlio percettore:
………………………………………………
* barrare con una X la casella relativa allo stralcio di sentenza di separazione o divorzio o altro documento allegato alla domanda
Humanitas University
Modulo ISEP a.a. 2014-15
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REDDITI FINANZIARI NON INDICATI IN DICHIARAZIONE
Nome e cognome
Tipo di reddito
Nome documento allegato
1 Percettore:
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2 Percettore:
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3 Percettore:
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4 Percettore:
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5 Percettore:
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6 Percettore:
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7 Percettore:
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8 Percettore:
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9 Percettore:
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10 Percettore:
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PATRIMONIO IMMOBILIARE (in Italia)
Nome e cognome
Tipologia (categoria catastale)
Nome documento allegato
1 Intestatario:
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2 Intestatario:
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3 Intestatario:
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4 Intestatario:
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5 Intestatario:
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6 Intestatario:
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7 Intestatario:
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8 Intestatario:
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9 Intestatario:
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10 Intestatario:
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PATRIMONIO IMMOBILIARE (all'estero)
Nome e cognome
Tipologia
Nome documento allegato
1 Intestatario:
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2 Intestatario:
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3 Intestatario:
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4 Intestatario:
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5 Intestatario:
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6 Intestatario:
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7 Intestatario:
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8 Intestatario:
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9 Intestatario:
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10 Intestatario:
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PATRIMONIO IMMOBILIARE (aree fabbricabili)
Nome e cognome
Sede (Comune)
Nome documento allegato
1 Intestatario:
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………………………………………………………
2 Intestatario:
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………………………………………………………
3 Intestatario:
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………………………………………………………
4 Intestatario:
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5 Intestatario:
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………………………………………………………
6 Intestatario:
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7 Intestatario:
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8 Intestatario:
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9 Intestatario:
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10 Intestatario:
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Modulo ISEP a.a. 2014-15
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PATRIMONIO MOBILIARE
Nome e cognome
Tipologia
Nome documento allegato
1 Intestatario:
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………………………………………………………
2 Intestatario:
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………………………………………………………
3 Intestatario:
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4 Intestatario:
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5 Intestatario:
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6 Intestatario:
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7 Intestatario:
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8 Intestatario:
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9 Intestatario:
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10 Intestatario:
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Nota: per ogni componente del nucleo famigliare lo Studente allega copia del documento d'identità e dichiarazione in carta libera attestante il mancato possesso di ulteriori patrimoni mobiliari
oltre a quelli dichiarati nel presente modulo
AGEVOLAZIONI
Numero famigliari
Nome documento allegato
Famigliari fiscalmente a carico:
……………………………
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Famigliari con disabilità:
……………………………
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Famigliari iscritti ad Humanitas University:
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Importo canoni versati 2013
Nome documento allegato
Abitazione principale gravata da mutui o in locazione:
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Abitazione secondaria gravata da mutui:
……………………………
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ALTRI DOCUMENTI
Ogni studente deve presentare ogni ulteriore documentazione ritenuta idonea per la valutazione della condizione economica e patrimoniale famigliare.
Nome e cognome
Tipo di reddito/patrimonio
Nome documento allegato
1 Soggetto:
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2 Soggetto:
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3 Soggetto:
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4 Soggetto:
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5 Soggetto:
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6 Soggetto:
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7 Soggetto:
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8 Soggetto:
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9 Soggetto:
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10 Soggetto:
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STUDENTE STRANIERO
Tutti i certificati e documenti rilasciati da Stati esteri, dovranno essere:
- rilasciati dalla Autorità competente al rilascio in base alle leggi del Paese estero;
- corredati da traduzione in lingua italiana dichiarata o riconosciuta conforme all’originale dalla rappresentanza diplomatica/consolare italiana nel Paese Estero, con ammonimento all’interessato
sulle conseguenze penali della produzione di atti o documenti non veritieri;
Gli importi in valuta diversa dall'Euro, saranno convertiti in Euro applicando il tasso medio di cambio del 2013.
Nome e cognome
Tipo di reddito/patrimonio
Nome documento allegato
1 Studente:
……………………………………………… ……………………………
………………………………………………………
2 Padre:
……………………………………………… ……………………………
………………………………………………………
3 Madre:
……………………………………………… ……………………………
………………………………………………………
4 Fratello / sorella:
……………………………………………… ……………………………
………………………………………………………
5 Fratello / sorella:
……………………………………………… ……………………………
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6 Altro:
……………………………………………… ……………………………
………………………………………………………
7 Altro:
……………………………………………… ……………………………
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8 Altro:
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9 Altro:
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10 Altro:
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Modulo ISEP a.a. 2014-15
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ALTRE INFORMAZIONI E NOTE
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Lo scrivente dichiara che le informazioni e i dati inseriti sono veri e completi e dichiara di essere consapevole delle sanzioni penali previste in
caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 e successive modifiche in tema di autocertificazione e
dichiarazione sostitutiva di atto notorio.
Data
Firma dello studente
….. / ….. / 2014
………………………………………………………
Il sottoscritto dichiara inoltre di essere a conoscenza che i propri dati, personali e sensibili, verranno trattati da Humanitas University per la
verifica del diritto di accesso ai benefici e alla formulazione della graduatoria. Saranno trattati con strumenti informatici e/o telematici e/o
manuali, con logiche strettamente correlate alle finalità sopra indicate e con l’adozione delle misure di protezione necessarie ed adeguate per
garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati. Potranno essere comunicati, per le finalità sopra indicate, a dipendenti del Titolare e ai soggetti
cui è consentito/imposti dalla legge. Di aver preventivamente ottenuto il consenso alla comunicazione da parte di tutti i soggetti dei quali ha
fornito i dati personali. Di avere il diritto, ai sensi degli artt. 7 e 13 del D.Lgs. 196/2003, di conoscere quali sono i propri dati e come essi
vengono utilizzati, di farli aggiornare, integrare, rettificare o cancellare, di opporsi in tutto o in parte al trattamento. Di essere a conoscenza che il
Titolare del trattamento dei dati è Humanitas University, con sede in Rozzano (MI), via Manzoni 113.
Data
Firma dello studente
….. / ….. / 2014
Humanitas University
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Modulo ISEP a.a. 2014-15
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