Richiesta di rimborso per diritti di segreteria

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Alla Camera di commercio
Largo B. Belotti, 16
24121 Bergamo
PEC [email protected]
Richiesta di rimborso per diritti di segreteria per:
Registro imprese
Servizi sportelli anagrafici
Metrico
Marchi e brevetti
Internazionalizzazione e promozione
in qualità di selezionare voce
Il/la sottoscritto/a (1)
della Ditta
numero REA
codice fiscale
indirizzo sede
comune
prov.
email (*)
cap
telefono (*)
(*) per l'evasione della pratica è necessario indicare almeno un recapito.
CHIEDE il rimborso dei diritti di segreteria di euro
per il seguente motivo:
duplicazione di pagamento relativo a:
pagamento non dovuto alla Camera di commercio relativo a:
pagamento in misura superiore all'importo dovuto di euro:
Selezionare la modalità di rimborso:
BONIFICO BANCARIO Coordinate:
Banca
Sede/filiale
codice IBAN
Sigla
internazionale
Numero di controllo
(2 cifre)
CIN
(1 lettera)
ABI
(5 cifre)
CAB
(5 cifre)
Numero di conto corrente
(12 cifre)
IT
[campo obbligatorio] intestatario c/c (3)
ASSEGNO CIRCOLARE (con spese a carico del benificiario)
ALLEGATI (per pagamenti effettuati tramite bollettino di c/c postale):
attestazione e ricevuta di pagamento (in originale) (4)
ricevuta del versamento corretto (in fotocopia) (5)
IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARA CHE LA DITTA È IN REGOLA CON I PAGAMENTI DEL DIRITTO ANNUALE
Firma
Data
Informativa sul trattamento dei dati personali
I dati personali sono trattati per la gestione del relativo procedimento. Il conferimento dei dati è obbligatorio e l’eventuale rifiuto comporta l’impossibilità di avvio
del procedimento. Gli eventuali dati sensibili e giudiziari sono trattati in base al Regolamento adottato in materia dalla Camera di Commercio di Bergamo. I dati
sono conservati su supporto cartaceo e magnetico e possono venire a conoscenza dei dipendenti incaricati del trattamento. L’interessato ha diritto ad avere
conferma dell’esistenza di dati che lo riguardano, a modificarli ed aggiornarli, e per motivi legittimi a cancellarli o opporsi al loro trattamento. Titolare dei dati è la
Camera di Commercio di Bergamo. L’elenco dei responsabili del trattamento è disponibile su www.bg.camcom.gov.it/privacy. Qualsiasi richiesta sul trattamento
dei suddetti dati va rivolta all’ufficio Diritto annuale.
SPAZIO RISERVATO ALL'UFFICIO COMPETENTE
SI AUTORIZZA IL RIMBORSO PER L'IMPORTO DI EURO:
NON SI AUTORIZZA per la seguente motivazione:
Data
Firma del responsabile dell'Ufficio
Importante: trasmettere compilato e firmato all'Ufficio Diritto annuale.
NOTE. (1) Allegare il documento d'identità del richiedente. (2) Se è stato selezionato “INCARICATO/DELEGATO” allegare delega e documento d'identità del
titolare/legale rappresentante della Ditta che autorizza la presentazione della pratica. (3) Se l'intestatario del c/c è diverso dalla Ditta allegare apposita delega con
la quale il titolare/legale rappresentante della Ditta autorizza la Camera di commercio ad effettuare l'accredito a favore dell'intestatario. (4) Allegare sia
l'attestazione che la ricevuta di pagamento in originale. (5) In caso di duplicazione di pagamento allegare le copie dei versamenti corretti.
Mod. Richiesta di rimborso diritti di segreteria (febbraio 2015)

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