Modulo di iscrizione

Ass. Sp. Dilettantistica
Ginnastica Artistica
“MONDIAL ROVER”
DATI GENITORE
MODULO D’ISCRIZIONE
Il Sottoscritto
cellulare n.1
telefono cellulare n.2
e-mail
CHIEDE
di diventare socio dell’Associazione Sportiva Dilettantistica Ginnastica Artistica Mondial Rover e di
DATI GINNASTA
iscrivere il proprio figlio/a al corso di GINNASTICA ARTISTICA per l’anno sportivo 2014/2015.
cognome
nato a residente a il
nome
/
/
in via nr.
Dichiara inoltre di aver preso visione del regolamento dell’Associazione.
Rovereto, li ______________ FIRMA ___________________________
Il Sottoscritto genitore dell’atleta autorizza la propria figlia ad uscire da
sola dalla palestra al termine della lezione ed esonera l’Associazione da ogni responsabilità.
Rovereto, li ______________ FIRMA ___________________________
DICHIARAZIONE DEL TESSERATO DI MANIFESTAZIONE DEL
CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
L’atletatesserato alla FGI
dichiara di aver preso visione dell’informativa ai sensi dell’art. 13 del d.Igs. 30 giugno 2003, n. 196 recante il
“Codice della Privacy” prot.n. 9516/Tess del 5/7/2005 e ai sensi dell’art. 23 del medesimo Codice e della successiva
circolare integrativa prot. n. 8255/Tess del 29/07/2014
PRESTA IL PROPRIO CONSENSO
A che la Federazione Ginnastica d’Italia effettui i trattamenti di dati personali relativi al sottoscritto per
le finalità cosiddette “necessarie” indicate nella predetta informativa e con le modalità più in dettaglio
individuate nella citata informativa. Inoltre, per il trattamento dei dati sotto indicati, segnala con una X il “SI”
per il consenso o il “NO” per il diniego di consenso:
Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell’articolo 13 del
D.Lgs. 196/2003 con informativa prot. n. 8255/ Tess del 29/07/2014
_ Presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta inforamtiva
_ Presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti
indicati nell’informativa
_ Presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell’ambito indicato
nell’informativa
_ Presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle
operazioni indicate nell’informativa
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
_ Con la presente autorizza l’A.S.D. Ginn. Art. Mondial Rover a filmare e fotografare il/la proprio/a figlio/a
durante l’attività svolta in palestra e/o durante le gare e la successiva pubblicazione del suddetto materiale sul
sito internet dell’A.S.D. Ginn. Art. Mondial Rover (www.mondialrover.it), su quotidiani di informazione e riviste
di settore stampate e/o on-line.
Informativa ai sensi del decreto legislativo 196/2003, articolo 13:
•
I dati raccolti verranno trattati esclusivamente con riferimento alle procedure indicate;
•
Il trattamento sarà effettuato con supporto cartaceo e/o informatico;
•
Titolare del trattamento dei dati è l’Associazione Sportiva Dilettantistica Ginnatica Artistica Mondial Rover;
•
Il conferimento dei dati è obbligatorio per dar corso alla procedura;
•
In ogni momento potranno essere esercitati i diritti previsti dall’articolo 7 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n.196.
SI
Rovereto, li _________________________ NO
Firma del tesserato___________________________
(in caso di atleta minorenne, firma dell’esercente/i la potestà genitoriale)
_____________________________

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