RICHIESTA DI ANALISI GENERICA Committente/Sogg. di Fatturazione Envirolab S.r.l. Via Don Bosco, 3 - 27014 Genzone (PV) Tel. +39 0382 969696/Fax +39 0382 972540 N. ACCETTAZIONE Intestatario Analisi/Produttore Recapiti Prelievo a cura di e-mail Produttore fax tel Committente Envirolab Contatto Verbale ___/ _______________________ Anticipare i risultati analitici a Data richiesta per consegna risultati analitici: Identificativo del Campione Ora/Data di Prelievo (se necessario) Luogo di prelievo Tipo di Campione [Soil, Water, Air, ...] Numero/Tipo Contenitori Quantità (nota 1) °C Parametri da determinare Nota 1: VERIFICHE IN ACCETTAZIONE indicare (+) se la quantità è sufficiente per l'analisi ; (-) se la quantità non è sufficiente Nota 2: VERIFICHE IN ACCETTAZIONE: indicare (A) se il campione è accettato ; (RS) se il campione è accettato con riserva; (NA) se il campione non è accettato. In caso di RS e NA indicare le motivazioni NOTE/ Informazioni aggiuntive [indicare holding time ove applicabile, Limiti di legge, CER…] Verifiche (nota 2) Progressivo campione Controllato(Nome/Firma) :_______________________________ N.B. Le parti scure sono da compilarsi in fase di ricezione campioni in laboratorio CATENA DI CUSTODIA DATA DA ORA Riferimenti Contrattuali : Offerta n. Listino Revisione del Contratto Accettato MD 1501 Rev. 08 del 18/02/14 A Sconto Accettato con modifiche (nota 3) Fattura N. Non Accettato (nota 2) Firma Altro soggetto di fatturazione (indicare se diverso da Committente) Firma per Revisione _______________ Pag. ________di _________ Note: Con la presente richiesta si incarica il Laboratorio di effettuare le analisi indicate nella parte A del presente modulo accettando anche le condizioni contrattuali di fornitura (Timbro e/o Firma Cliente ) MD 1501 Rev. 08 del 18/02/14 Pag. ________di _________
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