Modulo d'iscrizione la Camineda Trail 33 km 1700 mt. DSL+ Domenica 12 Aprile 2015 ore 9 San Savino di Predappio (FC) Barrare prova .....33km .....20km …..13km Ulteriori info trailerunningforli.blogspot.it quote di partecipazione competitiva 30 km euro 28 entro il 5 aprile successivamente euro 33. Non competitiva 20 e 13 km euro 18 entro il 10 aprile successivamente euro 23 E' possibile iscriversi anche la mattina della manifestazione alla 13 e 6 km al costo di euro 3 con gadget e ristoro. Costo pasto per amici e famigliari 10 euro. La mattina della gara non si accettano iscrizioni competitive. Nome e cognome...................................................Nato a/il................................................ Residenza........................................................................Tel................................................. Telefono.................................................. e-mail............................................................ Società sportiva …...................................................Ente......................N.tessera...................... Obbligatorio certificato medico sportivo per la 33 km e la 20 km. con dicitura per "Atletica Leggera" e certificato semplice (medico di base) per tutte le altre distanze Luogo e data...................FIRMA DEL PARTECIPANTE............................................................. Pagamento quota tramite bonifico bancario intestato a Trail e Running Shop di Rambaldi Gianluca IBAN IT 73 U 02008 13220 000103078954 banca Unicredit agenzia Forlì Saffi successivamente inviare copia pagamento e modulo d'iscrizione per via e-mail a [email protected] info. telefoniche 0543 48 12 57 E' possibile iscriversi anche di persona presso Trail e Running Shop viale Risorgimento 234 Forlì. Dichiarazione di esonero di responsabilità degli organizzatori. 1) Il Partecipante solleva l'organizzazione da qualsiasi responsabilità diretta e indiretta per eventuali danni materiali e non materiali e/o spese (ivi incluse le spese legali) che dovessero derivargli a seguito della partecipazione all'evento sportivo, anche in conseguenza del proprio comportamento, 2) Il Partecipante con la firma del presente modulo si assume ogni responsabilità che possa derivare dall'esercizio dell'attività spor tiva in questione e solleva gli organizzatori da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, in conseguenza di infortuni cagionati a sé o a terzi ed a malori verificatisi durante e dopo l'evento, o conseguenti all'utilizzo delle infrastrutture, nonché solleva gli o rganizzatori da ogni responsabilità legata a furti e/o danneggiamenti di qualsiasi oggetto personale. Hai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del c.c. il Partecipante dichiara di avere attentamente esaminato tutte le clausole contenute nella dichiarazione di esonero di responsab ilità degli organizzatori e di approvarne specificamente tutti i punti elencati. Luogo e data....................Firma del partecipate....................................................................... Autorizzazione al trattamento dei dati personali Preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003 n. 169, il Partecipante autorizza il trattamento e la comunicazione alle associazioni organizzatrici dei propri dati personali, per le finalità connesse alla realizzazione dell'evento sportivo e per la eventuale pubblicazione dei risultati della gara. Il Partecipante esprime il consenso ai trattamenti specificati nell'informativa, autorizzando l'invio di materiale informativo relativo a successive manifestazioni o varie iniziative proposte dagli organizzatori e autorizza ad eventuali riprese fotografiche e cinematografiche per la realizzazione di video, bacheche, pubblicazioni su carta stampata e web. Firma del partecipante.............................................