Modulo iscrizione corso TECNICI DI PET THERAPY gennaio 2015 Nome__________________________________Cognome_______________________________ Indirizzo_______________________________________________________________________ Telefono________________________________e-mail__________________________________ Intendo partecipare con il cane: SI NO (sottolineare la risposta) Dati del cane: Nome______________________________________Razza______________________________ Età_________________Sesso______________Sterilizzato______________________________ Taglia_________________________________________________________________________ Microchip_____________________________________Note_____________________________ Quota di partecipazione: € 600,00 + € 50,00 (quota esame e rilascio brevetto) rateizzabile come segue: o o o o o € 150,00 entro il 17 gennaio 2014; € 150,00 entro il 14 febbraio 2014; € 150,00 entro il 14 marzo 2014; € 150,00 entro l’11 aprile 2014; € 50,00 a superamento esame. Metodi di pagamento: □ Bonifico bancario - Intestatario conto TIME4DOG A.S.D. IBAN: IT88R0306704004000000002063 □ In contanti - Previo contatto telefonico Sante Perrucci 3475330015 Il presente modulo è da considerarsi come impegno a versare l’intera quota d’iscrizione. Il partecipante è tenuto a comunicare la rinuncia o l’interruzione del corso per mezzo raccomandata postale all’associazione prima di qualsiasi scadenza onde evitare di proseguire col pagamento. In caso di rinuncia al corso o interruzione dello stesso da parte del partecipante, Time4Dog a.s.d. si riserva di trattenere la somma già versata per le spese preventivate sostenute. In caso di mancata realizzazione del corso o interruzione dello stesso da parte dell’associazione, la stessa è tenuta a restituire l’intera somma versata al partecipante. II presente modulo firmato e con relativa ricevuta di pagamento è da inviare scansionato per email all’indirizzo [email protected] o consegnato a mano in originale. Data e Luogo__________________ Firma____________________ Per info: www.time4dog.it – [email protected]