modulo - Canaglie 4x4

Club CANAGLIE 4X4
Raduno a VAREDO (MB) per veicoli fuoristrada (4x4) – 01/03/2015
Il percorso fuori strada richiede e/o prevede :
Riduttore , Pneumatici tassellati SI’ , Varianti impegnative
Il sottoscritto………………………………………………………………………………………….
Via……………………………n°…… Comune………………………. Prov……Cell……………….
E-mail:……………………………………………………………….
Socio del Club………………..con tessera n…………….in corso di validità
Tessera assicurativa N°…………………………………… (Costo € 15,00)
Chiede di essere ammesso a partecipare al raduno con la vettura :
MODELLO ………………………………………………………..
CONDUTTORE ………………………………………………………..
NAVIGATORE ………………………………………………………..
PASSEGGERO 01 ………………………………………………………..
PASSEGGERO 02 ………………………………………………………..
PASSEGGERO 03 ………………………………………………………..
QUOTA DI ISCRIZIONE € 30,00
DICHIARAZIONE Per il fatto stesso della sua iscrizione ciascun conduttore dichiara per sé, il suo
navigatore, i suoi passeggeri, suoi mandanti od incaricati di ritenere sollevati il Club Canaglie 4x4 e gli Enti
proprietari o gestori delle strade o tracciati percorsi e tutte le persone della organizzazione, da ogni
responsabilità per ogni danno occorso ad esso conduttore, suo navigatore, suoi passeggeri, suoi dipendenti
e sue cose, oppure prodotti o causati da terzi e cose di terzi da esso conduttore, suo navigatore, suoi
passeggeri e suoi dipendenti.
Dichiara altresì di accettare le quote e le condizioni di iscrizione e di sollevare il Club Canaglie 4x4 da
ogni responsabilità connessa con lo svolgimento della manifestazione in oggetto.
Letto, firmato e sottoscritto,…………………………………………………data………………………………………

Download Report