Club CANAGLIE 4X4 Raduno a VAREDO (MB) per veicoli fuoristrada (4x4) – 01/03/2015 Il percorso fuori strada richiede e/o prevede : Riduttore , Pneumatici tassellati SI’ , Varianti impegnative Il sottoscritto…………………………………………………………………………………………. Via……………………………n°…… Comune………………………. Prov……Cell………………. E-mail:………………………………………………………………. Socio del Club………………..con tessera n…………….in corso di validità Tessera assicurativa N°…………………………………… (Costo € 15,00) Chiede di essere ammesso a partecipare al raduno con la vettura : MODELLO ……………………………………………………….. CONDUTTORE ……………………………………………………….. NAVIGATORE ……………………………………………………….. PASSEGGERO 01 ……………………………………………………….. PASSEGGERO 02 ……………………………………………………….. PASSEGGERO 03 ……………………………………………………….. QUOTA DI ISCRIZIONE € 30,00 DICHIARAZIONE Per il fatto stesso della sua iscrizione ciascun conduttore dichiara per sé, il suo navigatore, i suoi passeggeri, suoi mandanti od incaricati di ritenere sollevati il Club Canaglie 4x4 e gli Enti proprietari o gestori delle strade o tracciati percorsi e tutte le persone della organizzazione, da ogni responsabilità per ogni danno occorso ad esso conduttore, suo navigatore, suoi passeggeri, suoi dipendenti e sue cose, oppure prodotti o causati da terzi e cose di terzi da esso conduttore, suo navigatore, suoi passeggeri e suoi dipendenti. Dichiara altresì di accettare le quote e le condizioni di iscrizione e di sollevare il Club Canaglie 4x4 da ogni responsabilità connessa con lo svolgimento della manifestazione in oggetto. Letto, firmato e sottoscritto,…………………………………………………data………………………………………