SCHEDA D’ISCRIZIONE DI GRUPPO CORSA PODISTICA ACTION WOMAN MARATHON 8 MARZO 2015 PARCO DI MONZA ___ CORSA NON COMPETITIVA DI KM 5 ___ CORSA NON COMPETITIVA DI KM 10 ___ MEZZA MARATONA NON COMPETITIVA 21,5 KM PROSPETTO ISCRIZIONI N COGNOME E NOME ANNO NASCITA TELEFONO N.B. l’indirizzo e-mail deve essere del singolo atleta altrimenti l’iscrizione non è valida. E-MAIL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ N COGNOME E NOME ANNO NASCITA TELEFONO N.B. l’indirizzo e-mail deve essere del singolo atleta altrimenti l’iscrizione non è valida. 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ E-MAIL ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ____________________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ____________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ ___________________ RIEPILOGO NUMERO ISCRIZIONI E QUOTE VERSATE Iscrizioni Action Woman Marathon run N. _________Totale € __________________ N.B. gli spazi in alto Indicati devono essere completi. INVIARE CON POSTA ELETTRONICA A: [email protected] Rif. Responsabile GRUPPO COGNOME________________________________ NOME_________________________________ VIA________________________________N._______CITTA’______________________ _________ C.A.P.________ PROVINCIA_______________TELEFONO__________________ ____SESSO M F EMAIL______________________________________DATA DI NASCITA______/______/________ MODALITA’ DI PAGAMENTO PAGAMENTO B/B bonifico a L’Arte di Amarsi specificando nella causale iscrizione a action woman marathon Iban IT 27 I 03359 01600 1 000 000 79505 CON PAYPAL FACENDO RICHIESTA ALL'INDIRIZZO [email protected] o con carta di credito sul sito http://www.actionwoman.org INVIARE SCHEDA D’ISCRIZIONE A [email protected] per informazioni : tel 349-3575189 Francesca (dopo ore 18,00) DATA________________ FIRMA_________________________________ IMPORTANTE Le prime 15 palestre o società sportive che parteciperanno a questa manifestazione sportiva con un minimo di 50 iscritti entro il 30 gennaio 2015 saranno considerate SPONSOR TECNICO. Il logo di riferimento sarà inserito in tutto il materiale pubblicitario predisposto per la promozione dell’iniziativa. Saranno considerate adeguate le iscrizioni pervenute all’indirizzo email [email protected] contenenti scheda d’iscrizione completata in tutte le sue parti, copia bonifico di pagamento e logo della palestra o società sportiva. Liberatoria : Io sottoscritto/a o responsabile di società dichiaro di conoscere e rispettare il regolamento della Action Woman Marathon del 8 marzo 2015 pubblicato integralmente sul sito http://www.actionwoman.org . Sono consapevole che partecipare agli eventi sportivi agonistici è potenzialmente un’attività a rischio se non si è in condizioni fisiche idonee ed adeguatamente preparati. So che non mi posso iscrivere alla competizione agonistica se non in possesso di regolare certificato medico per attività agonistica, e se sono tesserato con enti di promozione e partecipo a livello non agonistico, devo comunque presentare copia del certificato medico per attività agonistica. So che la quota di partecipazione non è rimborsabile anche in caso di disdetta. Mi iscrivo volontariamente e mi assumo tutti i rischi derivanti dalla mia partecipazione all‟evento 1^ gara podistica Action Woman Marathon: cadute, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori od altro, condizioni climatiche, traffico e condizioni della strada. Per tanto con la domanda di partecipazione, sollevo e libero espressamente l'associazione L'arte di amarsi, l'associazione Il salto asd e lo Csen di Milano e tutto il Comitato organizzatore, gli enti di promozione, le Amministrazioni della Provincia di Monza e Brianza, il Comune di Monza, il Consorzio Parco e Villa Regia, tutti gli sponsors ed i Media partners dell'evento, i rispettivi rappresentanti, successori, funzionari, membri, agenti ed impiegati delle società sopraccitate, la responsabilità di ogni tipo conosciute o sconosciute, derivanti dalla mia partecipazione all ‟evento 1^ gara podistica Action Woman Marathon. Congedo inoltre, senza remunerazione, autorizzazione irrevocabile all‟uso di foto e/o filmati relativi alla mia partecipazione all‟evento 1^ gara podistica Action Woman Marathon per le durate previste dalle convenzioni internazionali in materia. La raccolta e l„utilizzo dei dati personali saranno effettuati nel rispetto del D. LGS 196/2003. (pubblicato il 15/01/2015)
© Copyright 2024 ExpyDoc
