MODULO RICHIESTA COPIA CARTELLA CLINICA DOC 08-01 Rev. 4 Pag. 1 / 1 Modena ……………………. Il Poliambulatorio Chirurgico Modenese garantisce ai propri pazienti la possibilità di ottenere una copia della propria cartella clinica, a tal fine le richieste devo essere presentate al personale di segreteria presente nella hall al piano terra della struttura sanitaria. All’atto della richiesta è previsto il pagamento di un rimborso spese di €. 20,00 (€. 30,00 in caso di richiesta di spedizione della cartella a domicilio) che può essere effettuato direttamente alla cassa o a mezzo bonifico bancario effettuato sul conto corrente avente il seguente codice IBAN IT74X0538712900000000707798 Le richieste possono essere inoltrate anche a mezzo fax al numero 059.30.51.42 o per mail all’indirizzo [email protected], allegando copia attestante l’avvenuto pagamento. ********* Il sottoscritto/a ………………………………………………………., nato a ………………….. il ……………………, residente in ………………………………., Via………………………………., C.F. …………………………………………, richiede una copia della documentazione relativa all’intervento / ricovero effettuato presso il PCM. La copia della documentazione dovrà essere:  trattenuta presso il Poliambulatorio fino al ritiro che verrà effettuato direttamente dal / dalla sottoscritto/a  consegnata in busta chiusa al Sig./Sig.ra ……………………………………….……… ………………………………………………………, che si presenterà, per il ritiro, munito di una copia di un mio documento d’identità valido e di una delega in carta libera da me sottoscritta, oltre ad un proprio documento d’identità in originale.  spedita a mezzo raccomandata al seguente indirizzo: Intestatario .................................................................................................................................. Via …………………………………………………………………………………………………………. Num. civico…………. Cap………………………. Comune ………………………….…………………………………………… Prov……………….. Pur sapendo che la spedizione a mezzo posta può presentare rischi di violazione dei dati personali e sensibili riportati nella documentazione. IN FEDE Firma dell’interessato/a ___________________________