Spett.le Azienda Ospedaliero/Universitaria Policlinico di Modena Ufficio richiesta cartelle cliniche Tel. 059.4222348 Fax 059.4224228 MO 01/01 REV.5/2013 RICHIESTA COPIA DI CARTELLA CLINICA IO SOTTOSCRITTO........................................................................................................... Consapevole che in caso di dichiarazione mendace o, qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, sarà punito ai sensi del codice penale come previsto dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, sotto la propria personale responsabilità. DICHIARO DI ESSERE Diretto interessato (capace e maggiorenne) .... ..................................................nato il.................... Genitore titolare della potestà sul minore............................................................ nato il.................... Tutore/curatore di..................................................................................................nato il................... nominato dal tribunale di ..........................................................................................il...................... Amministratore di sostegno di...............................................................................nato il.................... nominato dal tribunale di ..........................................................................................il....................... Erede o familiare (di persona deceduta)................................................................nato il................... Stato convivente (di persona deceduta) stabilmente per anni........………………………………….… con il Sig/Sig.ra ……………………………………………………………nato il…................................. RICHIEDO COPIA SEMPLICE RICHIEDO COPIA AUTENTICATA Data di ricovero.................................................................................................................................... Reparto................................................................................................................................................ MODALITA DEL RITIRO: PERSONALE POSTALE DELEGO AL RITIRO IL SIG............................................................................................................. RECAPITO TELEFONICO.....…………….......................................................................... INDIRIZZO E-MAIL (per eventuali comunicazioni)............................................................ Indirizzo per spedizione:Via................................................................................................................. CAP................Città.............................................................................................................................. ALLEGO COPIA FRONTE RETRO DEL DOCUMENTO DI IDENTITA’ Data........................... Firma.......................................................................... Informativa privacy. Io sottoscritto dichiaro di essere informato che i dati personali saranno trattati anche con mezzi informatici ai fini del presente procedimento e che il titolare è l’Azienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Modena e che ogni richiesta potrà essere rivolta al recapito in indirizzo. Data........................... Firma.......................................................................... MO 01/02 REV.5/13 Rilascio copia cartella clinica Orario di apertura al pubblico ufficio copia cartelle cliniche Lunedì 8.30 – 14.00 dal Martedì al Venerdì 8.30 – 13.00 Sabato chiuso L’ufficio si trova nell’atrio principale dell’ingresso 1. La richiesta della copia della cartella clinica deve essere effettuata utilizzando l'apposito modulo e può avvenire: • Presentandosi di persona negli orari di apertura dell’ufficio • Inviandola a mezzo fax al numero 059/4224228 • Inviandola solo a mezzo di P.E.C. all’indirizzo: [email protected] • Inviandola per e-mail all’indirizzo: [email protected] • Inviandola a mezzo posta all’indirizzo: Azienda Ospedaliero-Universitaria di Modena Ufficio richiesta cartella clinica, Via del Pozzo 71 – 41124 Modena ALLA RICHIESTA VA ALLEGATA LA COPIA FRONTE RETRO DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ. Il costo della copia semplice della cartella clinica è il seguente: € 10.00 Il costo della copia autenticata della cartella clinica è il seguente: € 15.00 fino a 50 fogli € 25.00 fino a 150 fogli € 35.00 oltre 150 fogli Qualora venga richiesta la spedizione postale in contrassegno le spese saranno a carico del destinatario Il ritiro dovrà avvenire presso l’ufficio cartelle cliniche, ingresso 1, piano terra, entro 30 giorni dalla comunicazione telefonica da parte dell’ufficio cartelle cliniche. N.B. Qualora la copia della cartella clinica venga ritirata da persona diversa dal titolare, questo deve presentare: - specifica delega sottoscritta dal titolare della cartella; - fotocopia del documento di identità del titolare della cartella clinica; - fotocopia del documento di identità del delegato al ritiro della cartella. Per informazioni 059/4222348 dal lunedì al venerdì 8.30-10.30
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