SSA AN NA ATTO ORRIIO O TTRRIIEESSTTIIN NO O SS..pp..A A.. Casa di cura privata medico-chirurgica Via Domenico Rossetti, 62 34141 Trieste Accreditata S.S.N. Centralino 0409409511 Fax 040390611 SERVIZIO DI RADIOLOGIA ( t el . 0 4 0 9 4 0 9 5 0 2 ) Res po ns a bi l e d ot t . Pi e r l ui gi de Mo rp u rg o MODULO PER RITIRO DELLA RISPOSTA da Lunedì a Venerdì dalle 13.00 alle 19.00 Presso il Centralino al PRIMO PIANO Da compilare in stampatello Io sottoscritto/a____________________________________________________________ ritira personalmente delega al ritiro sig./sig.ra _________________________________________________ __________________________ Firma ESIBIRE UN DOCUMENTO D’IDENTITA’ Data ritiro _________________ Firma per ricevuta ____________________________ e-mail [email protected] www.sanatoriotriestino.it p.iva 00130810328 – r.e.a. TS 11540 – c.f. e reg.impr. 00130810328
© Copyright 2024 ExpyDoc
