con il sostegno di: Il progetto “E’ arrivato un veliero carico di …” è finanziato nell’ambito del Piano Azione Coesione “Giovani no profit” dal Dipartimento della Gioventù e del Servizio Civile Nazionale, Presidenza del Consiglio dei Ministri. Convenzione di finanziamento del 18/11/2014 DOMANDA DI PARTECIPAZIONE AL BANDO DI SELEZIONE PER LA PARTECIPAZIONE DI GIOVANI SCRITTORI PUGLIESI AL PROGRAMMA FORMATIVO E PRODUZIONE DI OPERE LETTERARIE SULLE TEMATICHE “TERRITORIO, ARTE E CULTURA”. (Artt. 47 e 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n.445) Il/La sottoscritto/a (cognome)....................................................(nome).................................................... CHIEDE di essere ammesso/a al Bando di selezione per la partecipazione di giovani scrittori al programma formativo e produzione di opere letterarie su territorio arte e cultura Pertanto dichiara Di essere nato/a a ................................................................... Prov: ........... Stato ............................................ il ................................................. Codice Fiscale ………………………….........................................................................; di essere residente a .................................................. Prov........... in via.............................................................................. n ......... CAP...................... Telefono .......................................................... Cellulare …..................................................................... Indirizzo e-mail......................................................................................................................................... Indirizzo al quale si desidera vengano inviate eventuali comunicazioni (compilare solo se differente dall’indirizzo di residenza Cognome.................................................Nome.......................................Presso................................................. Via.............................................................n...................CAP...........Città................................Prov..................  Di non aver riportato condanne penali;  Di essere a conoscenza del contenuto del bando e di accettarne tutte le condizioni;  Di acconsentire al trattamento dei dati personali di cui all’art. 13 del D. Lgs 196/2003 con le modalità e per le finalità comunque strettamente connesse e strumentali agli obiettivi del progetto, prendendo atto di quanto riportato nell’informativa pubblicata sul presente modulo;  Di essere a conoscenza che il materiale allegato alla presente domanda non verrà restituito. Si allegano alla presente: 1. Curriculum vitae formato europeo; 2. Fotocopia fronte/retro di un documento d’identità in corso di validità; 3. 1 copia cartacea di un racconto (firmata in originale) scritto in lingua italiana, di lunghezza non superiore ai 3.000 (tremila) caratteri, spazi inclusi, in fomato Word, attinente al titolo “Un invito al mare”; 4. 1 CD-rom contenente copie in formato digitale (pdf) dei documenti indicati, compreso il presente modulo. Si dichiara inoltre che il racconto presentato è originale e inedito, non è stato pubblicato su qualsivoglia supporto e/o comunicato al pubblico attraverso qualsivoglia strumento e/o piattaforma distributiva. Luogo e data ________________________________ Firma __________________________ INFORMATIVA: TRATTAMENTO DATI PERSONALI Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs.196/2003 Codice in Materia di Protezione dei Dati Personali, l’Associazione Magna Grecia Mare, in qualità di titolare del trattamento dei dati personali, desidera informarLa che: • i suoi dati personali, raccolti nel completo rispetto dei principi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), saranno trattati a soli fini previsti dalle attività previste dal progetto “È arrivato un veliero carico di....” • il trattamento dei dati per la suddetta finalità è realizzato mediante l'utilizzo di procedure informatiche e telematiche in grado di tutelare e garantire la riservatezza dei dati forniti e ridurre al minimo la soglia di rischio di accessi abusivi, furti o manomissioni dei dati stessi, in conformità a quanto previsto dagli artt. 31 ss. D.Lgs. 196/2003 e dall'allegato B allo stesso decreto; • tali dati saranno trattati per le finalità connesse alla gestione del rapporto con i partecipanti e alla realizzazione del progetto e potranno, pertanto, essere comunicati a soggetti terzi che forniranno specifici servizi strumentali alle finalità del progetto. La informiamo infine che potrà avvalersi degli specifici diritti di cui all'art. 7 del D. Lgs. 196/2003, tra cui quelli di ottenere dal titolare, anche per il tramite del responsabile o degli incaricati, la conferma dell'esistenza o meno dei suoi dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l'aggiornamento, la rettificazione o, se vi è interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi per motivi legittimi al trattamento stesso. I dati degli scrittori selezionati saranno soggetti alla pubblicazione nel sito Internet della Associazione Magna Grecia Mare e nel sito Internet del progetto, ai sensi dell’art. 18 del decreto legge 22 giugno 2012, n. 83 (Misure urgenti per la crescita del paese) convertito con modificazioni in legge n. 134 del 7 agosto 2012, in materia di trasparenza nella Pubblica Amministrazione. Luogo e data ________________________________ Firma ___________________________________