Da inoltrare via mail all’indirizzo [email protected] Al Direttore dell’Ufficio Scolastico Regionale per la Liguria via Assarotti, 38 16123 Genova Il/la sottoscritto/a ____________________________________ nato/a a _____________________ il________________________ residente a ____________________________________________ C.F. _____________________________, avendo preso visione delle norme e condizioni stabilite dal bando di selezione CHIEDE di essere ammesso/a a partecipare alla selezione degli osservatori esterni nella rilevazione degli apprendimenti per l’a.s. 2014/2015 per la provincia di (barrare un’unica preferenza): • Genova __ ; Imperia __ La Spezia __ Savona __ Per le classi (si possono esprimere entrambe le preferenze) 2^ e 5^ primaria _____, 2^ secondaria di secondo grado _____ A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni mendaci: 1. di essere residente nel comune di __________________________________ e di eleggere il proprio domicilio al seguente indirizzo: ________________________________________ cap ____________ tel. _____________________ e mail __________________________ al quale dovranno essere inoltrate tutte le eventuali comunicazioni relative alla selezione e di impegnarsi a comunicare eventuali cambiamenti; 2. di essere cittadino _________________________; 3. di non essere stato escluso dall’elettorato politico attivo; 4. di non aver riportato condanne penali e di non avere procedimenti penali in corso per reati che comportano l’interdizione dai pubblici uffici (in caso contrario specificare la natura delle condanne riportate ovvero dei procedimenti in corso) __________________________________; 5. di non essere stato interdetto dai pubblici uffici, né destituito o dispensato ovvero licenziato dall’impiego presso una pubblica amministrazione, per aver conseguito l’impiego mediante produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile; 6. di non aver avuto sanzioni disciplinari (in caso contrario specificare la natura delle sanzioni disciplinari) ________________________________________________________________ 7. di prestare servizio dal _____________________ 8. di non essere in servizio in classe interessata dalle rilevazioni nazionali degli apprendimenti per l’a.s. 2014/2015; 9. di appartenere dalla seguente categoria (barrare la voce che interessa) In servizio 1. 2. 3. 4. Dirigente Tecnico Dirigente Scolastico Docenti collaboratori del DS Docenti incaricati dello svolgimento delle funzioni strumentali, con In quiescenza da non più di tre anni Da inoltrare via mail all’indirizzo [email protected] 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. precedenza per quelli incaricati dello svolgimento di funzioni attinenti alla valutazione degli apprendimenti Docenti comandati presso l’USR Docenti esperti già utilizzati in precedenti rilevazioni o coinvolti con compiti di formatori o di tutor nei seminari di sensibilizzazione alle indagini OCSEPISA Docenti somministratori nelle scuole campionate nell’ambito dell’indagine OCSE-PISA Docenti somministratori nelle scuole campionate nell’ambito delle indagini IEA-PIRLS e IEA-TIMSS Docenti con contratto a tempo indeterminato Docenti con contratto a tempo determinato In possesso di laurea/diploma in Inserito nelle graduatorie __________________________ ad esaurimento ____ d’Istituto ____ della provincia di ______________________ 10. di essere in possesso di competenze informatiche di base relative all’utilizzo di Internet, posta elettronica e foglio elettronico. Dichiara altresì: a) di essere consapevole del compenso spettante per ciascuna osservazione corrispondente a € 195.30 a giornata, al lordo amministrazione e comprensivo di ogni e qualsiasi onere nonché delle eventuali spese di viaggio e di vitto; b) di essere consapevole del divieto di non poter svolgere l’incarico di osservatore in classi d’Istituto in cui presta servizio o lo ha prestato negli ultimi due anni scolastici; c) di accettare espressamente ed incondizionatamente tutte le clausole normative del bando di selezione. d) di accettare la sede di rilevazione che gli sarà assegnata dall’Ufficio Scolastico Regionale. Allega alla presente domanda: • • autorizzazione rilasciata dal Dirigente (per il personale in servizio); fotocopia non autenticata di documento di identità valido. Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003, autorizzo il trattamento dei dati contenuti nella presente domanda, finalizzato alla gestione della procedura di valutazione comparativa. Data _______________ Firma ______________________