MODULO DI ISCRIZIONE STAGE DI FLAMENCO – LODI Sabato 7 e domenica 8 marzo 2015 Selezionare il corso prescelto  CORSO PRINCIPIANTI - Sabato 7 marzo ore 17:30 - 19:00  CORSO INTERMEDIO / AVANZATO - Domenica 8 marzo ore 10:30 - 12:30 SEDE DELLO STAGE: IL RAMO - Lodi, V.le Dante, 6 - Tel. 0371.495964 La prenotazione deve essere confermata allegando copia della ricevuta del versamento effettuato tramite bonifico bancario: Associazione culturale Il Ramo - CODICE IBAN: IT31P0350020301000000010206 alle seguente mail: [email protected], specificando nella causale la scelta tra: • CORSO PRINCIPIANTI ore 17.30 + NOME e COGNOME (40€) • CORSO INTERMEDIO/AVANZATO ore 10.30 + NOME e COGNOME (45€) • CORSO PRINCIPIANTI + INTERMEDIO/AVANZATO + NOME e COGNOME (85€) DATI PERSONALI DEL PARTECIPANTE Nome e Cognome................................................................................................ ........................ Data e luogo di Nascita................................................................................................................. Residente a........................................................................................................ Prov................... Cap................ in Via...................................................................................................................... C.F................................................................................................................................................. E-mail .................................................... Tel/Cell.......................................................................... Provieni da una Scuola di Danza? SI NO Se sì, quale?............................................................................................ Anni di studio............... In caso di minori Il/la sottoscritto/a......................................................................................................................... in qualità di genitore/tutore del/la candidato/a........................................................................... C.F. ................................................................................................................................................ CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI In relazione all’informativa ai sensi dell’art. 13 del d.I.g.s. 30 giugno 2003 n. 196 recante il codice in materia di protezione dei dati personali esprimo il consenso al trattamento, alla comunicazione dei miei dati personali / dei dati personali di mio/a figlio/a da parte de Il Ramo per le finalità sopra illustrate ed eventuale uso delle immagini ai fini divulgativi dell’evento. Data ........................................................ Firma.........................................................................