Domanda di candidatura

DOMANDA DI CANDIDATURA PER LA SELEZIONE DI
- n. 3 contributi dell’importo pari a $ 1.600 ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai
programmi del I semestre (settembre-dicembre 2015) o II semestre 2015/2016 (gennaiomaggio 2016):
- Florianopolis (Brasile) – disponibilità di n. 1 posto;
- Santiago (Cile);
- Shangai (Cina);
- Chengdu (Cina);
- Heredia (Costa Rica);
- Puntarenas (Costa Rica);
- San Ramón (Costa Rica);
- Bangalore (India);
- Chiang Mai (Thailandia) – disponibilità di n. 1 posto;
o ai programmi del periodo estivo (I o II sessione giugno-luglio 2015):
- Florianopolis (Brasile) – disponibilità di n. 1 posto;
- Santiago (Cile);
- Shangai (Cina);
- Chengdu (Cina);
- Heredia (Costa Rica);
- Puntarenas (Costa Rica);
- San Ramón (Costa Rica);
- Accra (Ghana);
- Bangalore (India);
- Londra (Inghilterra); disponibilità di n. 1 posto
- Chiang Mai (Thailandia) – disponibilità di n. 1 posto;
- n. 2 contributi dell’importo pari a $ 1.000 ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai
programmi del I semestre (settembre-dicembre 2015) o II semestre 2015/2016 (gennaiomaggio 2016):
- Pau (Francia);
- Lüneburg (Germania);
- Alicante (Spagna);
- Bilbao (Spagna);
- Madrid (Spagna);
- San Sebastián (Spagna);
- n. 3 contributi dell’importo pari a $ 400 ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai
programmi del periodo estivo (I o II sessione giugno-luglio 2015):
- Praga (Repubblica Ceca);
- Pau (Francia);
- Lüneburg (Germania);
- Alicante (Spagna);
- Bilbao (Spagna);
- Madrid (Spagna);
- San Sebastián (Spagna);
- Galway (Irlanda).
(selezionare la destinazione e il periodo apponendo una x nell’apposito riquadro - si precisa che ogni
candidato può presentare domanda per un solo contributo e indicare una sola destinazione)
1
n. 3 contributi dell’importo pari a $ 1.600 ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai
programmi del I semestre (settembre-dicembre 2015) o II semestre 2015/2016 (gennaiomaggio 2016) o ai programmi del periodo estivo (I o II sessione giugno-luglio 2015):
DESTINAZIONI
Santiago (Cile)
Shangai (Cina)
Chengdu (Cina)
Heredia (Costa Rica)
Puntarenas (Costa Rica)
San Ramón (Costa Rica)
Bangalore (India)
Accra (Ghana)
Londra (Regno Unito)
Florianopolis (Brasile)
Chiang Mai (Thailandia)
Sessione
Estiva
(giugnoluglio)
2015
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I semestre
a/a 2015/2016
II semestre
a/a 2015/2016
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n. 2 contributi dell’importo pari a $ 1.000 ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai
programmi del I semestre (settembre-dicembre 2015) o II semestre 2015/2016 (gennaiomaggio 2016):
DESTINAZIONI
Pau (Francia
Lüneburg (Germania)
Alicante (Spagna)
Bilbao (Spagna)
Madrid (Spagna)
San Sebastián (Spagna)
I semestre
2015/2016
II semestre
2015/2016
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n. 3 contributi dell’importo pari a $ 400 ciascuno per le seguenti destinazioni relative ai
programmi del periodo estivo (I o II sessione giugno-luglio 2015):
DESTINAZIONI
Praga (Repubblica Ceca)
Lüneburg (Germania)
Alicante (Spagna)
Bilbao (Spagna)
Madrid (Spagna)
San Sebastián (Spagna)
Galway (Irlanda)
Pau (Francia)
Sessione
Estiva 2015
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Il/La sottoscritto/a consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di
formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e dalle disposizioni del
Codice Penale e dalle leggi speciali in materia
2
DICHIARA:
Matricola
Anno di immatricolazione
Ordinamento Vecchio 
Nuovo 
Dipartimento
POSIZIONE ACCADEMICA
Corso di studio
Nome del Corso
Anno di corso
Cognome
Nome
Sesso
DATI ANAGRAFICI
M
F
Luogo di nascita
Data di nascita
Codice fiscale
Via
n°
Comune
CAP
RESIDENZA
Provincia
Telefono
Cellulare
E-mail
Via
n°
DOMICILIO (SE DIVERSO)
Comune
CAP
Provincia
LINGUE STRANIERE E AREA
TEMATICA
Lingue straniere conosciute
Inglese 
Francese 
Tedesco 
Spagnolo 
Portoghese 
Altro (specificare)
CORSO O CORSI RICHIESTI
3
DICHIARA INOLTRE DI AVER SOSTENUTO I SEGUENTI ESAMI:
Denominazione esame
Data
Crediti
Voto
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
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Crediti totali ottenuti: ____________
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Media ponderata degli esami con valutazione: ________
Media crediti: _________________
Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs. N. 196/2003, che i dati personali
raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il
quale la presente dichiarazione viene resa.
Allegati:
 2 foto formato tessera
 certificato di partecipazione al progetto Buddy System
Data ___________________________
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Firma ____________________________
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