Gruppo Categoria Numero di Gara 08 marzo 2015 - Kartodromo 90, Turi (BA) 2^ prova Regionale Puglia/Basilicata SCHEDA DI IDENTIFICAZIONE E AUTOCERTIFICAZIONE DEL MATERIALE USATO IN GARA. (da compilare integralmente, sottoscrivere e consegnare al Segretario di Manifestazione in sede di verifiche sportive ante gara) CONCORRENTE: COGNOME E NOME: N° di LICENZA: RESIDENZA _____________________________________________________ PROV.:__________________ TELEFONO / CELLULARE: CONDUTTORE: COGNOME E NOME: _________________ GRADO di LICENZA: N° di LICENZA ______________________________ LUOGO DI NASCITA: ____ DATA DI NASCITA: RESIDENTE A: ________ SCADENZA CERT. MEDICO: PROV.: _ DICHIARA DI RICEVERE IL N° DI TRASPONDER REGIONE: ____________________________ SCUDERIA: _______ LICENZA:_______________ , CHE RESTITUIRA’ ALLA FINE DELLA GARA. MATERIALE USATO IN GARA: 1° TELAIO: MARCA: MODELLO: 1° MOTORE: MARCA: MODELLO: 2° MOTORE: MARCA: MODELLO: PNEUMATICI SLICK: MARCA: MODELLO: PNEUMATICI RAIN: MARCA: MODELLO: OLIO PER MISCELA: MARCA: MODELLO: PERCENTUALE % DICHIARA DI AVVALERSI DELL’ASSISTENZA DEI SEGUENTI MECCANICI (titolare di licenza di “ASSIST. MECCANICO”) COGNOME E NOME: LICENZA: COGNOME E NOME: LICENZA: PREPARATORE o TEAM LICENZA _______ Il sottoscritto conduttore conferma quanto sopra dichiarato dal proprio concorrente e si impegna a indossare, in gara, l’abbigliamento di sicurezza previsto dal Regolamento Sportivo di Settore Karting e a disporre, sotto la sua responsabilità, nell’area assegnatagli all’interno del paddock, di almeno un estintore brandeggiabile di adeguata capacità (4 litri), caricato con gli agenti estinguenti previsti dall’Art.J al codice sportivo internazionale (BCF, FM 100, NAF 53, NAF P, AFFF, Polvere) e posizionato in modo da essere facilmente accessibile e utilizzabile. Il sottoscritto concorrente dichiara – di essere cosciente, in caso di dichiarazione non veritiera, delle responsabilità di natura disciplinare di cui esso concorrente e il conduttore potranno essere chiamati a rispondere. DATA: ____________________ VERIFICATO ACI CONCORRENTE: __________________________________ ___________________________________________ CONDUTTORE: ___________________________________