Modulo iscrizioni Auto Storiche

SPAZIO RISERVATO ALL’ORGANIZZAZIONE
N° GARA
N. PROTOCOLLO
RAGGRUPPAMENTO
PERIODO-CATEGORIA-CLASSE
Iscrizione AUTO STORICHE
Apertura iscrizioni
Entries opening date
Chiusura iscrizioni
Entries closing date
8 Gennaio 2015
2 Febbraio 2015
CONCORRENTE / COMPETITOR
Cognome - Nome:
Nome - Surname:
Città – Town:
CAP:
Via - Street:
Tel:
Fax:
Ragione Sociale e Part. I.V.A.(per fattura):
Licenza n°- Licence n :
Nazione - Country:
Tessera ACI n° :
Scadenza - Expiration:
1° CONDUTTORE / 1st DRIVER
Cognome - Nome:
Nome - Surname:
Città – Town:
CAP:
Via – Street:
Tel:
Luogo di nascita – Place of birth:
Licenza n°- Licence n :
Cell – Mobile phone:
Data – Date of birth:
Nazione - Country:
Patente n° - Driving Licence n :
Priorità:
Cat.:
Scadenza – Expiration:
2° CONDUTTORE / 2nd DRIVER
Cognome – Nome:
Nome - Surname:
Città – Town:
CAP:
Via - Street:
Tel:
Luogo di nascita – Place of birth:
Licenza n°- Licence n :
Cell – Mobile phone:
Data – Date of birth:
Nazione - Country:
Priorità:
Cat.:
Patente n° - Driving Licence n :
Scadenza – Expiration:
CARATTERISTICHE DEL VEICOLO / VEHICLE CHARACTERISTIC
RAGGRUPPAMENTO
PERIODO
Marca-Tipo Make-Model:
CATEGORIA
CLASSE
Targa - Car Plate:
Telaio - Chassis:
Cilindrata:
Engine Capacity:
Scuderia/Team
Fiche di omologazione n.:
Homologation n.:
Nome e n°licenza Preparatore
Nome e n°licenza Noleggiatore
Tuner’s name licence nr :
Renter’s name and licence nr :
A
IMPORTANTE: Allegare al modulo di iscrizione la fotocopia della 1 pagina di FICHE/HTP
Il sottoscritto concorrente dichiara per sé e per i propri conduttori di conoscere il codice Sportivo Internazionale, il Regolamento Nazionale (e le sue Norme
Supplementari) e il regolamento particolare di gara, di accettarli senza riserve e di uniformarsi a tutte le prescrizioni in essi contenute.
Firma del Concorrente ……………………………………………… …………….……………………………………
In relazione ai rapporti relativi alla partecipazione alla gara di cui trattasi, i sottoscritti concorrente e conduttori prendono atto che i dati personali contenuti
nella presente domanda di iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della gara. Autorizzano pertanto l’Organizzatore ai sensi della legge
675/96, a trattare, comunicare e diffondere tali dati, dichiarando di essere a conoscenza dei diritti riconosciuti dall’art. 13 della legge richiamata.
Firma concorrente / Signed competitor
Firma 1°conduttore / Signed 1°driver
nd
Firma 2°conduttore / Signed 2 driver
TASSA DI ISCRIZIONE / ENTRY FEES
RAGGRUPPAMENTO: 1 - 2 - 3 - 4
CATEGORIA:
T/1 - TC/2 - GT/3 - GTS/4 - N - A - B
PERIODO: E - F - G1 - G2 - H1 - H2 - I - J1
Cilindrata fino 1300 cc: euro 260,00 + iva
Cilindrata fino 2000 cc: euro 285,00 + iva
Cilindrata oltre 2000 cc: euro 350,00 + iva
I suddetti importi si intendono con la pubblicità dell'Organizzazione; in caso di rifiuto la tassa di iscrizione sarà raddoppiata
The above sums wil be boubled if the optional advertising proposed by the Organisers is refused.
Le domande di iscrizione dovranno essere inviate a:
A. S. D. SPORT INFINITY – Via dei Mille 10 17051 Andora (Sv)
Tel./Fax.: 335 132 74 70 – 0182 19 66 141 – [email protected]
Modalità di pagamento della tassa di iscrizione:
Per bonifico bancario su Banca CARIGE - Alassio
Coordinate bancarie: CODICE IBAN: IT 25P0617549240000001553880
SHAKE DOWN
Barrare la casella se si intende partecipare allo Shake Down:
To cross the case if one agrees to participate to the Shake Down:
Quota di partecipazione: € 100,00 + iva per vettura (pagamento alla consegna del Road book)
Quota participation: € 100,00 + iva for car (collect on delivery of the Road Book)
PARCO ASSISTENZA / PARK ATTENDANCE
Lo spazio assegnato ad ogni concorrente avrà le seguenti dimensioni (come da NS11 art. 12.4):
•
Pilota prioritario
mq 120 - Dimensione dello spazio: mt 8 profondità x mt 15 lunghezza
•
Pilota non prioritario mq 80 - Dimensione dello spazio: mt 8 profondità x mt 10 lunghezza
Nel parco assistenza entrerà un solo mezzo per concorrente munito di contrassegno “Service” regolamentare.
Indicare nella casella i mq. necessari e per quante vetture:
Write in box required square meters and for how many cars at the assistance park
Indicare nella casella la targa (le targhe) del veicolo (dei veicoli) di assistenza:
To indicate in the case the plate (the plates) of the vehicle (of the vehicles) of Attendance:
Indicare nella casella le dimensioni dei mezzi di assistenza (larg x lung)
Eventuali abbinamenti con altri equipaggi (indicarne i nomi)
Dati per la fatturazione: (intestazione esatta)_________________________________________________________
P. IVA _________________________ Indirizzo _______________________________________________________
Curriculum sportivo del 1° Conduttore - Curriculum sportivo della vettura
__________________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________
Per informazioni sulla manifestazione consultare il sito: www.sportinfinity.it

Download Report