modulo iscrizione a squadre

Modulo di Iscrizione Squadra da inviare a:
Segreteria Organizzativa c/o Studio RX-Servizi per lo Sport - Via fermi,1 - Marostica/Vi - Fax 0424/470288 - email: [email protected]
MODULO ISCRIZIONI PER SOCIETA' / CLUB SUBSCRIPTION FORM
* Società/Club .......................................................................................................................................................
* MAIL …………………..........................................................
* Indirizzo/Address .....................................................................................................................................................
............ * Città/City .......................................................................
* CAP/Zip ........................
* Cell/Phone ......................................................................
* Codice Società (Obbligatorio)/Club Code (Mandatory) ......................................................................
* Ente/Federetion .....................................................................................
Partecipanti/Members n°.................................. per € 15,00 PROMO
Totale € .................................Chiusura PROMO al raggiungimento primi 200 iscritti
SI RICORDA CHE: PER I NON TESSERATI AGGIUNGERE ALLA QUOTA D’ISCRIZIONE € 12,00 COSTO TESSERAMENTO GIORNALIERO.
ELENCO PARTECIPANTI / MEMBERS LIST
Cognome,Nome,indirizzo,Telefono Partecipante e Firma
Surname,Name,Address,Phone of the participant and Signature
N° Tessera
License N.
Tipo di tessera
Cilotur. o Cicloam.
1
Data di nascita
Date of Birth
Taglia
Size
S
M
XL
XXL
S
M
XL
XXL
S
M
XL
XXL
S
M
XL
XXL
S
M
XL
XXL
S
M
XL
XXL
S
M
XL
XXL
S
M
XL
XXL
Percorso
Distance
L
Easy
Medium
Long
2
L
Easy
Medium
Long
3
L
Easy
Medium
Long
4
L
Easy
Medium
Long
5
L
Easy
Medium
Long
6
L
Easy
Medium
Long
7
L
Easy
Medium
Long
8
L
Easy
Medium
Long
* Abbiamo provveduto al pagamento in data
* We arranged for payment in date
* Timbro e Firma Presidente società .
* Club President stamp and Signature .
Spedire la scheda accuratamente compilata, FIRMATA, allegando fotocopia della tessera federale, certificato medico per attività agonistica
valido per il 5 luglio 2015 e COPIA DEL VERSAMENTO ESEGUITO su c/c bancario intestato a: Velodromo Rino Mercante ASD
Banca di Romano e S.Caterina c/c n.10/000026650 IBAN IT07 Z83 0960 1620 1000 0026 650, indicando la causale " GF 'AstoricaGsg Cycling "
* L'iscrizione sarà tenuta valida solo se accompagnata dal VERSAMENTO della quota.
Dichiaro di aver letto quanto segue:
* Firma Presidente Società .
* Club President Signature .
Autorizzazione al trattamento dei dati Personali: Dichiaro; che i dati forniti corrispondono a verità, consapevole che eventuali dichiarazioni mendaci comporteranno la mia espulsione dalla manifestazione; di conoscere e rispettare il regolamento della GF 'AstoricaGsg Cycling pubblicato sul sito web www.astoricagsg.it e di aver compiuto 18 anni; dichiaro di essere in possesso del certificato medico
di idoneità sportiva agonistica in corso di validità al 5 luglio 2015. Dichiaro di essere consapevole che tale manifestazione comporta uno sforzo intenso e prolungato con prevedibili rischi connessi all'attività, e di impegnarmi pertanto ad affrontare l'attività in condizioni adeguate. Dichiaro inoltre, di conoscere che 'AstoricaGsg Cycling è una manifestazione a carattere Competitivo/Ciclosportivo, vige
pertanto il TASSATIVO rispetto, e l'osservanza delle norme del codice della strada. Dichiaro, di iscrivermi volontariamente e mi assumo tutti i rischi derivati dalla mia partecipazione all'evento: cadute, contatti con veicoli, con altri partecipanti, spettatori o altro, eventuali condizioni climatiche avverse, traffico e condizioni del manto stradale, ogni eventuale rischio e ben conosciuto e da me valutato
Di quanto sopra, sollevo e libero il Comitato Organizzatore della 'AstoricaGsg Cycling, gli Sponsor dell'Evento, gli enti promotori, i Comuni interessati al passaggio della manifestazione, di tutti i presenti e futuri reclami o responsabilità di ogni tipo derivati dalla mia partecipazione. Autorizzo il Comitato Organizzatore per l'utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni, derivanti dalla mia
partecipazione all'evento per ogni legittimo scopo, anche pubblicitario, a al trattamento dei miei dati personali nel rispetto del D.Lhs. 196/03. Una volta accettata l'iscrizione, la quota non è più rimborsabile.

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