Scarica il modulo d`iscrizione

AVVOLTOI RACING QUAD
N° PILOTA
Domenica
26 Aprile 2015
- Modulo di iscrizione COMPILARE IN STAMPATELLO
DATI PILOTA
DATI PASSEGGERO
Nome_________________________________* Nome__________________________________
Cognome
* Cognome
RESIDENZA E RECAPITI
DATI QUADRICICLO
Via___________________________________* Targa_________________________________*
Città__________________________________* Modello_______________________________
E-mail
Patente Pilota n°
*
Cellulare
Compagnia Assicurativa
*
N° Polizza
*
* Dati obbligatori
DICHIARO
Con riferimento alla mia partecipazione al raduno degli Avvoltoi Racing Quad di esonerare espressamente i
membri e gli organizzatori di detta manifestazione da ogni responsabilità nei miei confronti, a qualsiasi titolo e
causa anche per eventuali infortuni e/o morte, non direttamente ed esclusivamente imputabile a fatto
dell’organizzazione.
Dichiaro inoltre, di assumermi piena ed esclusiva responsabilità per danni anche ambientali, eventualmente da
me cagionati a terzi o a beni di proprietà di terzi o dello stato, nel corso della manifestazione.
Dichiaro inoltre, assumendomene la piena responsabilità, che il mezzo da me utilizzato è conforme alle vigenti
norme del codice della strada ed è dotato di una gommatura in buone condizioni adatta a percorsi fuoristrada.
Firma
TRATTAMENTO DATI PERSONALI
Autorizzo l’organizzazione al trattamento dei miei dati personali unicamente per finalità funzionali alla sua
attività e secondo i criteri di concorrenza e liceità ai sensi dell’art. D. LGS 196/2003.
NB: L’accettazione della “dichiarazione d’assunzione del rischio ed esonero di responsabilità” è obbligatoria ai
fini dell’iscrizione alla manifestazione.
Firma
QUOTE DI PARTECIPAZIONE
Pilota: 50 Euro
Passeggero: 30 Euro
Ospite: 25 Euro
Comprende colazione, ristoro a metà percorso, pranzo, maglietta e gadget gastronomico.
DOVE e QUANDO
Partenza ore 9.30 con ritrovo nel parcheggio presso il ristorante in località Ponte di
Mulazzano Lesignanno Bagni (PR).
Pasquino 348-7655730
CHI CHIAMARE
Luciano 335-7236004
Giovanni 340-7655811

Download Report