ISTITUTO VALSALICE VIA E. THOVEZ 37 10131 TORINO MODULO DI RICHIESTA DIETA ETICO-RELIGIOSA Allegato 1/e Alla c.a. del Dirigente Scolastico del Servizio Dietetico o Genitore o Tutore legale Il/la sottoscritta* ……………………………….………………. o ………………………………… DATI DEL FRUITORE Cognome…………………………………………………Nome………………………….…………….. Data di nascita …………………………………………. Utenza o …………………… Classe……………………..Sezione……………………… Chiede, per motivi etico-religiosi, il menù n. ……………………… Data inizio…………………Data fine………………….... MENÚ DISPONIBILI n. menù Descrizione menù Alimenti/ingredienti esclusi e1 menù privo di carne suina e suoi derivati Prodotti contenenti carne di maiale e2 menù privo di tutte le carni e dei loro derivati Prodotti contenenti tutti i tipi di carne e3 menù privo di carne bovina, suina e loro derivati Prodotti contenenti carne bovina e carne di maiale e4 menù privo di alimenti di origine animale e dei loro derivati Prodotti contenenti tutti i tipi di carne, pesce,uova,latte e5 menù privo di tutti i tipi di carne e di pesce e dei loro derivati Prodotti contenenti tutti i tipi di carne e di pesce Data richiesta ………………………………………Firma*…………………………………………………… Pag. 1/1