Gran Sasso – 21/22 marzo 2015

SERVIZIO VALANGHE ITALIANO
SCUOLA CENTRALE
CORSO
Neve e Valanghe
Località: Fonte Cerreto, Gran Sasso
21 - 22 Marzo 2015
Cognome………………………………………………………………………………………
Nome…………………………………………………………………………………………...
Codice fiscale (se richiede ricevuta)…………………………………...............................
Data di nascita…………………………………………………………………….................
Indirizzo…………………………………………………………………………….................
CAP – città – provincia……………………………………………………………………….
Tel…………………………..………..…..……Fax……….…………………………………..
e-mail………………………………………...…………………………………………………
Sezione CAl………………………………………………………………………..................
Titoli CAl………………………………………………………………………………………..
Dichiaro di aver provveduto ad effettuare il pagamento della quota di
partecipazione di ……….….. € a mezzo bonifico bancario intestato al Club Alpino Italiano,
presso la Banca Popolare di Sondrio Ag. 21 - IBAN IT 48W 05696 01620 000000200X27
con la causale ISCRIZIONE CORSO NEVE VALANGHE.
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Data..………………
Firma…………………………………
Da trasmettere a [email protected] entro il 15 marzo 2015

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