DELEGA - Ativa

DELEGA
ATIVA S.p.A.
Autostrada Torino - Ivrea – Valle D’Aosta
c/c Autostrada A5.TO.AO. Strada Caffadio
10036 Settimo Torinese (TO)
E_ mail [email protected]
Fax 0113814421
Spett. le Società A.t.i.v.a. S.p.A.
Il / La sottoscritto /a _________________________________________________________________________________
Nata/o il _____________a _________________________Prov______e Residente a ________________________________
Cap____________Via__________________________________________
Documento identità n°______________________________Rilasciato da_________________________________________
Titolare del contratto Telepass n° _______________________Apparato n°_______________________________________
Contratto di Abbonamento alla Tangenziale di Torino n°________________________
DELEGA
Il / La sig.ra ________________________________________________________________________________________
Nata/o il _____________a _______________________Prov______e Residente a __________________________________
Cap____________Via__________________________________________________________________________________
Documento identità n°______________________________Rilasciato da_________________________________________
All’espletamento della pratica in Oggetto:
Sostituzione apparato
Cambio Targhe
Nuovo Contratto di Abbonamento
Variazioni varie
Pratiche relative al Conto Corrente Speciale ATIVA.
Data………………………………………………. …….
Il / La Delegante
Firma …………………………………………………….
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