DELEGA ATIVA S.p.A. Autostrada Torino - Ivrea – Valle D’Aosta c/c Autostrada A5.TO.AO. Strada Caffadio 10036 Settimo Torinese (TO) E_ mail [email protected] Fax 0113814421 Spett. le Società A.t.i.v.a. S.p.A. Il / La sottoscritto /a _________________________________________________________________________________ Nata/o il _____________a _________________________Prov______e Residente a ________________________________ Cap____________Via__________________________________________ Documento identità n°______________________________Rilasciato da_________________________________________ Titolare del contratto Telepass n° _______________________Apparato n°_______________________________________ Contratto di Abbonamento alla Tangenziale di Torino n°________________________ DELEGA Il / La sig.ra ________________________________________________________________________________________ Nata/o il _____________a _______________________Prov______e Residente a __________________________________ Cap____________Via__________________________________________________________________________________ Documento identità n°______________________________Rilasciato da_________________________________________ All’espletamento della pratica in Oggetto: Sostituzione apparato Cambio Targhe Nuovo Contratto di Abbonamento Variazioni varie Pratiche relative al Conto Corrente Speciale ATIVA. Data………………………………………………. ……. Il / La Delegante Firma ……………………………………………………. _________ __________ __________ _________ _________ __________ __________________ __________
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