I.I.S. “G.GANGALE“ CIRÒ MARINA KR U.S.R. MINISTERO DELL’ISTRUZIONE UNIONE EUROPEA CALABRIA DELL’UNIV. E DELLA RICERCA ISTITUTO DI ISTRUZIONE SUPERIORE “G.GANGALE ” AGRARIO - IGEA - GEOMETRA - TURISTICO – SIRIO 88811 Cirò Marina (KR) Piazza Kennedy, 10 Tel. Pres. 096235994 – Fax 0962370450 e-mail [email protected] Richiesta Skill Card per ECDL : Dati anagrafici : Cognome _____________________________ _ M Sesso Data di nascita ____/____/______ Nome F Luogo di nascita ___________________________________ _ _____________________________________ CODICE FISCALE Recapito: Indirizzo ____________________________________________ Città ________________________ Nazione Telefono Provincia _______ _______ ____________________________________________ CAP ______________________ __ ____________________________ E-MAIL ______________________________________ ____________________________ Titolo di studio _________________________________________________________________________ Stato civile ____________________________OCCUPAZIONE__________________________________ Si allega il bollettino, attestante l’avvenuto versamento di Euro 70, 00 sul c/c postale N° 12589883 intestato a: Istituto di Istruzione Superiore “G.Gangale” Cirò Marina KR Data ______________________ Firma ____________________________ (se minorenne firma di un genitore) Autorizzo al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 11 della Legge 675/96 Firma _____________________________ (se minorenne firma di un genitore)