scheda di iscrizione

1° CONGRESSO CONGIUNTO A.I.S.G.-S.I.GLA.
PROGRAMMA DI EDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA
1° CONGRESSO CONGIUNTO A.I.S.G.-S.I.GLA.
SCHEDA DI ISCRIZIONE
Cognome ________________________________ Nome___________________________________
Indirizzo _________________________________________________________________________
Cap __________________ Città ____________________________________________ Prov._____
E’ un evento ECM del piano formativo 2015 della Jaka Congressi Srl quale Provider
ECM accreditato presso l’AGENAS.
La partecipazione al Congresso (venerdì e sabato) per l’intera durata darà diritto
all’acquisizione dei crediti formativi per ciascuna ﬁgura professionale di seguito
riportata:
- medici-chirurghi specialisti in oftalmologia
- infermieri professionali
- ortottisti/assistenti di oftalmologia
I Corsi del giovedì verranno accreditati per la sola ﬁgura del medico chirurgo
specialista in oftalmologia.
MODALITA’ PER L’OTTENIMENTO DEI CREDITI
Al ﬁne di ottenere i crediti formativi ECM è necessario:
- appartenere sia alla Professione che alla Disciplina per le quali il Congresso è̀
stato accreditato
- frequentare il 100% delle Sessioni
- superare il Test di Veriﬁca dell’apprendimento
- compilare il Test di Valutazione dell’evento
- compilare la Scheda Anagraﬁca in tutte le sue parti in modo leggibile
Attenzione! Inserire correttamente il proprio Codice Fiscale e Albo/Collegio/Ente
di appartenenza, completo di numero di iscrizione.
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Tel. _____________________________________ Fax _____________________________________
E-mail____________________________________________________________________________
DATI PER LA FATTURAZIONE
Cognome ________________________________ Nome___________________________________
Indirizzo _________________________________________________________________________
Cap __________________ Città ____________________________________________ Prov._____
P. IVA/Cod. Fiscale _________________________________________________________________
QUOTE DI ISCRIZIONE AI CORSI (18 GIUGNO) - iva 22% inclusa (barrare la casella prescelta)
n Corso 1 - Imaging: accessibilità ed interpretazione
€ 30,00
n Corso 2 - Tonometria: problematiche e nuove tecniche
€ 30,00
n Corso 3 - Glaucoma da chiusura d’angolo
€ 30,00
n Corso 4 - Tecniche chirurgiche. Consigli per l’uso
€ 30,00
SELEZIONARE IL CORSO PRESCELTO ENTRO E NON OLTRE IL 31/05/2015.
I Corsi sono a numero chiuso. Le iscrizioni verranno registrate in base alla data di prenotazione. E’ indispensabile essere iscritti al Congresso per poter partecipare ai Corsi.
I corsi sono gratuiti per i Soci A.I.S.G e i Soci S.I.GLA. in regola con la quota associativa 2015
n
n
n
n
n
QUOTE DI ISCRIZIONE AL CONGRESSO (19-20 giugno)
iva 22% inclusa (barrare la casella prescelta)
fino al 31/05
Oculisti
€
150,00
Ortottisti/Infermieri
€
50,00
Specializzandi in oculistica*
gratuita
Soci A.I.S.G.**
gratuita
Soci S.I.GLA.**
gratuita
dal 01/06
€
170,00
€
60,00
gratuita
gratuita
gratuita
* L’iscrizione gratuita per gli specializzandi è consentita dietro presentazione di autocertiﬁcazione
attestante l’iscrizione alla scuola di specializzazione per l’Anno Accademico 2014/2015.
** ISCRIZIONE GRATUITA PER I SOCI A.I.S.G. E I SOCI S.I.GLA. IN REGOLA CON LA QUOTA ASSOCIATIVA 2015
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1° CONGRESSO CONGIUNTO A.I.S.G.-S.I.GLA.
IMPORTANTE
Si prega di compilare la scheda di iscrizione in tutte le sue parti ed inviarla (anche via
fax) con copia dell’avvenuto pagamento a: Jaka Congressi s.r.l. - Via della Balduina, 88 00136 Roma - Fax 06.35.34.15.35
Verranno considerati iscritti solo coloro che avranno provveduto al pagamento
della quota di iscrizione.
MODALITA’ DI PAGAMENTO
Bonifico bancario intestato alla Jaka Congressi s.r.l. sul c/c n°4714280 di “Unicredit
Banca”, Viale Liegi 18/d - Roma, IBAN IT48L0200805283000004714280. Causale: Iscrizione
1° Congresso Congiunto A.I.S.G.-S.I.GLA. 2015
Legge sulla Privacy - Ai sensi del D.Lgs 196/2003
Vi informiamo che, ai sensi del D.Lgs 196/2003 i dati personali sopra forniti attraverso la compilazione della
presente scheda di iscrizione, potranno formare oggetto di trattamento in relazione allo svolgimento di questo
evento. I dati, il cui conferimento è facoltativo, verranno trattati nel rispetto della normativa sopra richiamata
con il supporto di mezzi cartacei e/o informatici, comunque mediante strumenti idonei a garantire la loro sicurezza e riservatezza. L’ambito di trattamento sarà limitato al territorio italiano e i dati potranno essere comunicati per le ﬁnalità di cui sopra a:
1. soggetti che in collaborazione con il titolare abbiano partecipato all’organizzazione di questa iniziativa;
2. soggetti che partecipano a questa iniziativa come relatori;
3. enti collegati.
I dati verranno trattenuti per tutta la durata e anche successivamente per l’organizzazione e lo svolgimento di
analoghe iniziative. Voi potrete in ogni momento esercitare i diritti di cui all’articolo 7 e ss. del D.Lgs 196/2003
e quindi conoscere, ottenere la cancellazione, la rettiﬁca, l’aggiornamento e l’integrazione dei vostri dati,
nonché apporvi al loro utilizzo per le ﬁnalità indicate. Titolare dei sopraindicati trattamenti è Jaka Congressi
Srl, con sede in Via della Balduina, 88 Roma. Responsabile del trattamento è l’Amministratore Unico di Jaka
Congressi Srl. I dati saranno trattati dagli incaricati appartenenti alle seguenti aree: Organizzazione Congressi,
Amministrazione, Segreteria, Direzione.
Consenso al trattamento dei dati
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INFORMAZIONI GENERALI
SEDE CONGRESSUALE
Centro Congressi Veronafiere - Ingresso A1 - Viale del Lavoro 8, Verona
Tel. 045.82.98.184
COME RAGGIUNGERE LA SEDE CONGRESSUALE
IN AUTO: Verona è al centro di un importante snodo autostradale, servita dalla
direttrice nord-sud dell’A22 Brennero-Modena, con uscita Verona Nord, e dalla
direttrice est-ovest A4 Torino-Trieste, uscita Verona Sud.
IN TRENO: La stazione principale è quella di Verona Porta Nuova. I tempi di viaggio per le prinicipali linee ferroviarie nazionali ed internazionali collegate a Verona:
Milano 1.30 h | Venezia 1.30 h | Roma 3.30 h | Napoli 6.00 h | Bari 8.00 h
IN AEREO: Verona è servita dall’aeroporto internazionale “Valerio Catullo”, che
dista circa 15 chilometri dal centro città.
Centro Congressi
Veronafiere
Il sottoscritto __________________________________________________________________________________
dichiara di aver ricevuto l’informativa di cui all’art. 13 del D.Lgs 196/2003 e di esprimere il suo consenso previsto
dagli art. 23 e ss. della citata legge, al trattamento dei suoi dati per le ﬁnalità precisate nell’informativa.
Data ____________________ Firma _________________________________________________________________
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