Per organizzazione NUMERO e categoria: MOTOR CLASSIC CLUB SAN COLOMBANO – GIGIFRIENDS VIA STEFFENINI 167 – 20078 S.COLOMBANO AL LAMBRO (MI) cell. 342 5902518 email: [email protected] 10° TOUR DEL LODIGIANO memorial Luigicarlo Violini RADUNO CON PROVE DI REGOLARITA’ PER AUTO EPOCA E SPORTIVE MODERNE SULLE STRADE LODIGIANE CON SESSIONI DI GIRI LIBERI IN PISTA “ TAZIO NUVOLARI” SAN COLOMBANO AL LAMBRO ( MI ) - PALAZZO DEL COMUNE – 10 MAGGIO 2015 ritrovo: h. 8.30 – 10.00 PILOTA Cognome Nome Comune di Residenza Cellulare email: NAVIGATORE Cognome Nome Comune di Residenza Cellulare email: DATI VETTURA Marca: Modello: anno immatricolazione targa Compagnia assicurazione Scadenza: La quota di partecipazione per vettura con equipaggio di due persone (pilota e navigatore) è di euro 120 ( centoventi ) da versare entro il 30.04.2015 con bonifico bancario sul conto corrente intestato a: ROBERTO VIOLINI Via Steffenini 167 – 20078 S. COLOMBANO AL L. ( MI ) c,f. VLN RRT 54 E 24 F 952 C tel. 342 5902518 BANCA CENTROPADANA CREDITO COOPERATIVO filiale di San Colombano al Lambro (mi) IBAN IT: IT97 H083 2433 7000 0000 0308 219 - ABI: 08324 CAB: 33700 - BIC: ICRAITRR900 ( per eventuale passeggero/accompagnatore extra, oltre l’equipaggio di due persone, maggiorazione di euro 30 a persona ) PER LA RIUNIONE POMERIDIANA IN PISTA IL COSTO D’INGRESSO PER VETTURA E’ DI EURO 30 PAGABILI DIRETTAMENTE AL CIRCUITO TAZIO NUVOLARI DI CERVESINA IL 10 MAGGIO 2015 OBBLIGO DEL CASCO PER INGRESSO IN PISTA Io partecipante prendo atto che i dati personali contenuti nella presente domanda d’iscrizione saranno trattati per il perseguimento delle finalità della manifestazione. Autorizzo l’Organizzatore, ai sensi della Legge 675/96, a trattare, e diffondere tali dati, dichiarando di conoscere i diritti riconosciuti dall’art. 13 della legge richiamata. Con la sottoscrizione della presente richiesta di partecipazione mi assumo ogni e qualsiasi responsabilità derivante dalla guida del veicolo da me condotto durante la manifestazione manlevando l’Organizzatore da ogni responsabilità civile e penale nei confronti di terzi. Data e firma del pilota partecipante: COMPILARE E RISPEDIRE LA DOMANDA e COPIA BONIFICO A: [email protected]
© Copyright 2024 ExpyDoc
