CIC - AUSL Romagna Rimini

Corsi Formazione Azienda USL della Romagna – Sede di Rimini
SCHEDA DI ISCRIZIONE – 2014
Evento non accreditato ECM
Titolo del corso: C.I.C. - Corso Istruttori IRC - Comunità ( per laici )
data edizione __________/__________/__________
Quota iscrizione: € 140,00 + 22% IVA se dovuta (v. nota * e nota **)
COGNOME ___________________________ NOME ______________________________
Luogo di nascita _________________________________________________________________
Data di nascita __________/__________/__________
Codice fiscale ____________________________________________________________________
Professione _____________________________________________________________________
Ente di appartenenza ______________________________________________________________
Recapito:
Via/Piazza ___________________________________________________________ n° ________
CAP ___________ Città _______________________________________________ Prov. _____
Telefono ____________________ cell ____________________ Fax ______________________
e-mail ___________________________________________________________________________
La fattura deve essere intestata a: (compilare sempre, anche nel caso di privati che pagano in proprio)
Cognome Nome/Ente ______________________________________________________________
Via/Piazza ___________________________________________________________ n° ________
CAP ___________ Città _______________________________________________ Prov ______
Codice fiscale ____________________________ e/o Partita IVA ___________________________
Note:
* Fattura con IVA 22% per soggetti privati o persone fisiche
**Fattura esente IVA per Enti Pubblici ai sensi Art. 10 DPR 633/72
Ai sensi del DLgs 196/2003, avente ad oggetto “Codice in materia di protezione dei dati personali” dichiaro di prestare il
consenso al trattamento dei miei dati personali nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi istituzionali
dell’Ente.
Firma del partecipante
_____________________
U.O. Formazione e Comunicazione - Via Flaminia, 76 - 47923 Rimini
Corsi Formazione Azienda USL della Romagna – Sede di Rimini
Modalità d’iscrizione
L'iscrizione viene formalizzata, per posta o per fax, alla Segreteria Organizzativa e agli Uffici
Amministrativi sottoindicati di questa Azienda, l’allegata scheda di iscrizione compilata in ogni sua
parte, firmata e accompagnata da fotocopia del pagamento della quota d'iscrizione, ovvero copia della
lettera d'impegno firmata dal legale rappresentante dell'Ente di appartenenza.
È indispensabile, compilare la scheda di iscrizione in ogni sua parte, compresi i dati fiscali, necessari
per il rilascio della fattura
Modalità di pagamento
Il pagamento può avvenire tramite:
− Bonifico bancario intestato a: Tesoreria Carim Rimini – codice IBAN:
IT 80 J 06285 24202 T20020002218
Oppure:
− Bonifico sul conto corrente postale n°: 10970473 - intestato a:
Azienda USL Romagna – ex RN – Servizio Tesoreria – codice IBAN:
IT92 L076 0113 2000 0001 0970 473
Oppure:
− Versamento sul conto corrente postale n°: 10970473 - intestato a:
Azienda USL Romagna – ex RN – Servizio Tesoreria
Specificando obbligatoriamente nella causale del versamento: il titolo e la data precisa
La sede dei corsi, salvo indicazione contraria, è un’aula del Centro di Formazione Riminicuore, presso
la sede dell’AUSL della Romagna – via Coriano, 38 – Rimini (Colosseo).
Per orari ed eventuali variazioni s’invita a consultare il sito web di Riminicuore sotto indicato.
INFORMATIVA DLgs 196/2003 “Codice in materia di protezione dei dati personali”
S’informa inoltre che in ottemperanza alle disposizioni contenute nella DLgs 196/2003 a tutela della riservatezza dei Suoi dati personali Le viene
richiesta, all’atto dell’iscrizione anche l’autorizzazione al trattamento degli stessi.
Il trattamento dei Suoi dati personali, improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e tutelando la Sua riservatezza ed i Suoi diritti, verrà
effettuata esclusivamente per fornire informazioni sui corsi programmati da questa Azienda.
Il trattamento dei dati è informatizzato tramite un database gestito da un personal computer che non è in alcun modo accessibile al di fuori della nostra
Azienda.
In qualsiasi momento si potrà chiedere di essere cancellati dalla banca dati tramite comunicazione scritta indirizzata all’U.O. Risorse Intangibili – via
Flaminia, 76 – 47900 Rimini RN.
Il titolare del trattamento è l’Azienda U.S.L. della Romagna.
Compilando la scheda d’iscrizione, acconsento che i mie dati vengano trattati come sopra indicato.
Barrando la seguente casella, intendo rinunciare al suddetto consenso
Segr. Scientifica:
RIMINICUORE c/o Sede AUSL della Romagna - via Coriano, 38 - 47924 Rimini tel.: 0541 707593. E-mail:
[email protected]
Segr. organizzativa:
Emanuela Nigro c/o U.O. Formazione e Comunicazione Via Flaminia, 76 - 47923 Rimini Tel 0541 304909Fax 0541 304907 – E-mail: [email protected]
Uff. Amministrativi Azienda USL della Romagna:
Rag. Alessandro Saccagno c/o U.O. Bilancio e Programmazione Finanziaria, Ufficio Contabilità,
Via Coriano, 38 - 47924 Rimini - Tel. 0541 707814 - Fax 0541 707811 – E-Mail: [email protected]

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