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RICHIESTA DI VARIAZIONE IMMAGINE AD AUTORIZZAZIONE PER
INSTALLAZIONE DI PUBBLICITÀ FUORI DA CENTRO ABITATO
(Art. 53 comma 8 Reg. Esec. C.d.S. – Art. 18 Regolamento Provinciale)
spazio riservato al protocollo
Marca da bollo
da 16,00 €
Alla PROVINCIA DI RIMINI
Servizio Infrastrutture
Territoriali e Tecnologiche
UFFICIO VIABILITA’
Via Dario Campana n.64
47922 RIMINI (RN)
Modello aggiornato ad Aprile 2015
Il/la sottoscritt__ ___________________________________________________________________
nat__ a ___________________________________________ (____) il _______________________
residente a __________________________(___) in via __________________________ n. ______
cap. ___________ tel. _____________________ Cell _____________________________________
codice fiscale ________________________________
In rappresentanza della società qui di seguito indicata
denominazione ____________________________________________________________________
sede sociale in ______________________(___) Via _____________________________ n. _______
cap. ___________ tel. _______________________ Cell ___________________________________
cod. fisc./P. IVA _______________________________
chiede la variazione dell’immagine a fare data dal _______________
 dell’Autorizzazione Protocollo n° _________________ del ____________________
 del Nulla Osta Art. 23 c. 5 del Reg. Esec. C.d.S. Protocollo n° _____________ del ____________
Inerente l’installazione di
 cartello -  insegna -  altra tipologia ___________________________________
del tipo:  monofacciale -  bifacciale
posizionato
 lungo S.P. n° ________ alla progressiva km ___+________ lato ___________
 su strada non provinciale, ma visibile dalla S.P. (Nulla Osta art. 23 comma 5 Reg. Esec. C.d.S.)
In comune di _____________________________________
 fuori centro abitato
 fuori centro abitato ma in tratto avente limitazione di velocità massima a 50 km/ora
su area:  provinciale -  privata -  altro demanio (______________________________)
distinta al NCT al Foglio _________ Mappale _________
A tal fine, il richiedente consapevole delle sanzioni penali e amministrative previste dagli artt.
75 e 76 del D.P.R. 445/2000 per ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci
Dichiara
- di essere a conoscenza delle norme contenute nel “Regolamento per la disciplina della pubblicità
sulle strade Provinciali” della Provincia di Rimini (Del. C.P. n° 47 del 21/06/2005);
- di essere a conoscenza che il permesso richiesto non potrà essere rilasciato in caso di mancato
pagamento di tutte le spese necessarie per il rilascio dell’atto autorizzativo, nonché delle tasse e
imposte conseguenti alle opere realizzate;
- di avere rispettato le prescrizioni impartite nell’originario atto autorizzativo;
- di essere a conoscenza delle prescrizioni previste dal vigente Codice della Strada, nonché delle
norme di legge vigenti in materia, delle responsabilità conseguenti ad eventuali sinistri o danni
riporti da persone o cose in conseguenza dell’esecuzione delle opere realizzate;
Data _________________________
IL RICHIEDENTE
_______________________________
Si allega alla presente:
 attestazione del versamento delle spese di istruttoria pari ad € 40,00 sul c/c postale n. 518472 o
tramite bonifico bancario sul c/c UniCredit S.p.A. Corso D’Augusto 163, 47921 Rimini - IBAN: IT
49 W 02008 24220 000102553683 - Codice BIC SWIFT UNCRITMM, intestati a “Provincia di
Rimini – Servizio Tesoreria” con causale “Spese di istruttoria e sopralluogo Cap. 35160/5230 –
Pubblicità sulle Strade Provinciali – CAMBIO IMMAGINE”;
 bozzetto del messaggio da esporre a colori;
 documentazione fotografica riguardante l’attuale installazione;
 fotocopia di un documento d’identità del sottoscrittore la domanda.
Ai sensi dell'art. 13 del Dlgs 196/2003 " Testo Unico sulla "Privacy" si forniscono le seguenti
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procedimento per legge;
- In relazione al predetto trattamento, Lei potrà conoscere quali dati personali siano registrati, la loro
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nonché la rettifica, l'aggiornamento e l'integrazione dei dati, opporsi in tutto o in parte a trattamenti
illegittimi dei dati; opporsi al trattamento dei dati per i fini di informazione commerciale e di invio di
materiale pubblicitario;
- Titolare del trattamento è la Provincia di Rimini, con sede in c.so d'Augusto 231;
- Responsabile del trattamento è il Dirigente del Servizio.

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