AL SERVIZIO VETERINARIO AAS n. 5 “FRIULI OCCIDENTALE” SCHEDA DI ISCRIZIONE CORSO PATENTINO 2015 Si prega di consegnare o trasmettere la scheda di iscrizione a: [email protected] - Via e-mail: - Via fax: 0434 369832 – - Via posta a: Servizio Veterinario AAS n. 5 Friuli Occidentale Via della Vecchia Ceramica, 1 – 33170 Pordenone RICHIESTA DI ISCRIZIONE AL CORSO IL PATENTINO 2015: Nome _______________________________ Cognome_______________________________________ Luogo di nascita________________________________ Data di nascita__________________________ Indirizzo_______________________________________________________________________________ CAP___________________ Città_____________________________________ Provincia_____________ Tel./Fax__________________________________________ Cell.________________________________ e-mail_______________________________________ Cod. Fiscale_________________________________ Chiedo di poter partecipare al corso “Il Patentino” sessione del □ 09 maggio 2015 □ 20 giugno 2015 □ 17 ottobre 2015 In caso di raggiungimento del numero massimo dei partecipanti verranno comunicate le date alternative DATA_____________________ FIRMA______________________________________________________ Ai sensi della legge 196/2003 a tutela della Privacy del cittadino, considerato che la Azienda per l’Assistenza Sanitaria n 5 Friuli Occidentale utilizza i dati raccolti con il presente modello per la gestione amministrativa, con la presente ne autorizzo il trattamento secondo le procedure interne da questa predisposte DATA_____________________ FIRMA_____________________________________________________