PAC overzichtsformulier door drs. C. Wiebrands

PAC – Overzichtsformulier
De therapeut gebruikt dit formulier om een samenvatting te hebben van belangrijke aspecten n.a.v. het ingevulde PAC formulier
Dit overzicht kan een leidraad zijn voor de eerste inschatting/evaluatie en diagnostische sessie(s).
Naam patient:______________________________________ Datum:________________________
Overgenomen uit PAC formulieren ingevuld door patient:
Gepresenteerde problemen (korte aantekening):
1.__________________________________
2.__________________________________
3.__________________________________
As III
Medische aandoeningen
Huidige medicatie
Nee / Ja _____________________________
Nee / Ja _____________________________
As IV
Actuele ernstige stressoren
Nee / Ja _____________________________
As V
Algemeen functioneren:
Stemming ____ Sociaal functioneren ____ Werk/opleiding ____
Overige opmerkingen: _______________________________________________________________
As I diagnoses voor nader onderzoek:
__ Major depression
__ Dysthymie
# depressieve items __ **
__ Manie
__ Eerdere manie
__ Wanen
__ Schizofrenie
__ Alcohol afhankelijkheid/misbruik
__ Drugs afhankelijkheid/misbruik
** Suicidale items nagevraagd: Gedachten__ Plannen__ Acties__
__ Paniekstoornis met/zonder AGR
__ Obsessief Compulsief
__ Eerdere major depression
__ Post traumatische stress stoornis (PTSS)
__ Agorafobisch
# angst items __
__ Sociale fobie
__ Enkelvoudige fobie
__ Gegeneraliseerde angststoornis (GAS)
# angst items __
__ Somatisatie / Hypochondrie
__ Anorexia
__ Boulimia
__ Aandachtstekort stoornis
As II diagnoses voor nader onderzoek:
(NB. Let op het aantal ‘ja’ items in elke categorie. De validiteit van elk
item wat met ‘ja’ is beantwoord dient te worden nagevraagd, gebaseerd op DSM-IV criteria; bijvoorbeeld: Zijn er aanwijzingen
in het gedrag voor 1) Lifetime, 2) Huidig (pervasiveness), en 3) als problematisch ervaren door het individu.
Cluster C (angstig)
Cluster A (teruggetrokken)
__ vermijdend
__ paranoide
__ afhankelijk
__ schizoide
__ obsessief compulsief
__ schizotypisch
__ negativistisch
__ depressief
__ zelf aanvallend (niet meer in DSM-IV)
__ totaal items cluster C
__ totaal items cluster A
Cluster B (impulsief)
__ theatraal
__ narcistisch
__ borderline
__ antisociaal
__ totaal items cluster B
Totaal aantal beantwoorde items voor alle drie de clusters ___
©1998 Leigh McCullough, Ph.D., Psychotherapy Research Program, Harvard Medical School.
Dutch translation Cindy Wiebrands, 2011.

Download Report