Inschrijfformulier NC 2015

INSCHRIJF FORMULIER
ICF NATIONALE CONFERENTIE 2015
ZATERDAG 25 APRIL 2015 TE BREDA
1. Naam en voorletters: Dhr. / Mevr. . . . . . . . . . . .
2. Straatnaam: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Huisnummer: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Postcode: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Woonplaats: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefoon (vaste lijn): . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefoon (mobiel): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
E-mail adres: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Afdeling ICF: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Schrijft zich hierbij in voor deelname aan de Nationale ICF Conferentie te Breda op 25
april 2015 te Breda.
Ik verklaar dat ik de deelnemerskosten ad € 35,= per persoon (uiterlijk 14 april 2015; zie
ook N.B. 3.) heb overgemaakt op de rekening van de Afdeling Breda ten name van:
Int. Christian Fellowship ; IBAN: NL54 INGB 0002 3158 93 op datum. .. .. .. .. .. .. .. ..
Onder vermelding van:
“ICF Nat. Conferentie 2015 Breda” en uw
“adres en aantal personen”
10. Ik heb wel / geen dieetbeperkingen (s.v.p. doorhalen wat NIET van toepassing is)
11. Zo JA: geef s.v.p. aan welke; we kunnen daar dan rekening mee houden:
a. ………………………………………..
b. ………………………………………..
12. Ondertekening, plaats en datum s.v.p. (alleen voor schriftelijke opgave; opgave per email kan zonder
ondertekening)
N.B.
1. Gelieve per persoon (ook voor uw gast / partner dus) één formulier inzenden naar:
a. Per post aan: Mw. E. Bouwmans, Adriaan Klaasenstraat 20, 4813 AG Breda; of
b. Per e-mail aan: [email protected], aan [email protected] en aan
[email protected]
2. Ad adres bij de “vermeldingen”: wij krijgen op het bankafschrift geen adresgegevens te
zien op grond van wettelijke regelingen voor de banken maar hebben die gegevens wel nodig
i.v.m. interne controles.
3. Aanmeldingen en betalingen (alléén per bank mogelijk) dienen uiterlijk d.d. 14 april 2015
bij de Afdeling Breda binnen te zijn. I.v.m. de extra te treffen voorzieningen (en kosten) bij
aanmelding na die datum zijn de deelnemerskosten voor die latere aanmeldingen /
betalingen € 7,50= hoger (dus p.p. € 42,50)
Bij vragen: bel Hans Peters op 06 – 219 626 31 (graag na 10:00 uur) of mail naar
[email protected]

Download Report