Aanvraagformulier slachtoffer

Aanvraag (slachtoffer)
Statuut afhandeling van civiele vorderingen
tot schadevergoeding seksueel misbruik
Het Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot schadevergoeding
seksueel misbruik is bedoeld voor slachtoffers van seksueel misbruik in
jeugdzorginstellingen en pleeggezinnen in de periode van 1 januari 1945 tot
en met 31 december 2012, die ten tijde van het misbruik minderjarig waren.
Bij het Statuut stelt u de instelling of de pleegzorgorganisatie onder wiens
verantwoordelijkheid het misbruik heeft plaatsgevonden aansprakelijk. Een
vertegenwoordiger van de instelling of pleegzorgorganisatie en mogelijk ook
de beschuldigde heeft ook een rol in deze regeling. Beide partijen krijgen de
kans om hun verhaal te vertellen.
618793 - maart 2015
Om een beroep te doen op het Statuut afhandeling van civiele vorderingen tot
schadevergoeding seksueel misbruik dient u dit aanvraagformulier in te vullen, te ondertekenen en samen met een kopie van uw identiteitsbewijs en van
bewijsstukken op te sturen naar het Schadefonds Geweldsmisdrijven. U kunt
daarvoor gebruik maken van de retourenvelop.
Steunbewijs bij uw aanvraag
U moet enig steunbewijs leveren van het misbruik. Per aanvraag wordt vastgesteld of er voldoende steunbewijs is voor de aannemelijkheid van de plaatsing en het seksueel misbruik. Voorbeelden van dergelijk steunbewijs zijn:
•Bewijs van plaatsing in de instelling of het pleeggezin;
•Aangifte of melding bij politie;
•Melding bij commissie Samson;
•Vonnis van de rechtbank;
•Verklaring van getuigen of andere slachtoffers;
•Verklaring van familie, vrienden of huisarts, die op de hoogte waren van
het misbruik;
•Medische informatie waaruit het misbruik blijkt, zoals van een
psycholoog of huisarts;
•Voogdijregisterkaart;
•Uitreksel van de gemeente met daarop uw woonhistorie.
U kunt het steunbewijs opvragen bij de betreffende organisatie als u hier
nog niet over beschikt. Vindt u dat lastig of weet u niet wie u hiervoor moet
benaderen? Slachtofferhulp Nederland kan u hierbij helpen. Onderaan deze
pagina vindt u hun telefoonnummer.
Melding bij commissie Samson
Misschien heeft u bij de commissie Samson een melding gedaan van het
seksuele misbruik. Als u beschikt over een kopie van uw melding, dan kunt u
deze meesturen met uw aanvraag. U hoeft dan niet meer alle vragen over wat
er gebeurd is op dit formulier volledig in te vullen. Beschikt u niet over een
kopie van uw melding, dan kunt u het Schadefonds machtigen uw melding
op te vragen. Hiervoor vult u de machtiging in op het aanvraagformulier.
U kunt er natuurlijk ook voor kiezen de vragen opnieuw te beantwoorden.
Uw melding bij de commissie Samson is ook een vorm van steunbewijs.
Klaar met invullen?
Nadat u het formulier heeft ondertekend en het steunbewijs heeft
toegevoegd stuurt u het naar:
Schadefonds Geweldsmisdrijven
Postbus 1947
2280 DX Rijswijk
Nadat u uw aanvraagformulier heeft opgestuurd naar het Schadefonds,
ontvangt u binnen enkele dagen een ontvangstbevestiging. Hierin staat meer
informatie over hoe het verder gaat met uw aanvraag.
Hulp nodig?
Heeft u hulp nodig bij het invullen van het formulier? Een medewerker van
Slachtofferhulp Nederland kan u daarbij ondersteunen. Het telefoonnummer
van Slachtofferhulp Nederland is: 0900-9999. Ook kunt u met vragen terecht
bij het Schadefonds Geweldsmisdrijven, via 070 - 414 2000 en
[email protected]. Op onze website www.schadefonds.nl vindt u meer
informatie over het Statuut en de uitkering.
1 Slachtoffer
 Hier vult u de gegevens in van degene voor wie de aanvraag wordt gedaan
geslacht
1.1Achternaam
m
v
1.2Voorna(a)m(en)
dag
maandjaar
1.3Geboortedatum
1.4
Straat en huisnummer
1.5
Postcode en woonplaats
1.6Telefoonnummer(s)
1.7E-mail
1.8
Burgerservicenummer (BSN)
 Op welk bankrekeningnummer kunnen wij een eventuele uitkering overboeken?
1.9
IBAN
1.10Ten name van
!
Stuur mee (verplicht): kopie identiteitsbewijs.
2 Vertegenwoordiger
 Als het slachtoffer minderjarig is of onder curatele staat, moet hij/zij vertegenwoordigd worden door een ouder, voogd
of curator
geslacht
2.1
Voorletters en achternaam
m
2.2
Straat en huisnummer
2.3
Postcode en woonplaats
v
2.4Telefoonnummer(s)
2.5E-mail
2.6
Burgerservicenummer (BSN)
!
Stuur mee als ouder (verplicht): Kopie identiteitsbewijs ouder of
Stuur mee als voogd/curator (verplicht): Kopie identiteitsbewijs + beschikking voogd/curator
3 Gemachtigde
 Wilt of kunt u zelf niet optreden in de aanvraagprocedure, dan kunt u iemand machtigen (bijvoorbeeld een familielid,
advocaat of medewerker van Slachtofferhulp Nederland). Alle correspondentie verloopt dan via deze persoon.
geslacht
3.1
Voorletters en achternaam
3.2
Naam bureau/kantoor
(indien van toepassing)
3.3
Straat en huisnummer
3.4
Postcode en woonplaats
3.5Telefoonnummer(s)
3.6E-mail
3.7Kenmerk
Blad 1 van 4
m
v
4 Gegevens seksueel misbruik
Melding bij Commissie Samson
 De Commissie Samson deed onderzoek naar seksueel misbruik van minderjarigen die onder verantwoordelijkheid van
de overheid zijn geplaatst in instellingen en in pleeggezinnen. De Commissie ontving vele meldingen van slachtoffers van
seksueel misbruik.
4.1Heeft u bij de Commissie
Samson een officiële melding
gemaakt van het seksueel
misbruik?
Nee
Ja
 Indien ‘ja’:
Als u een afschrift heeft van uw melding bij de Commissie Samson, dan willen we deze graag ontvangen. Als u wel een
melding heeft gemaakt, maar hier geen afschrift van heeft, dan kan het Schadefonds uw melding met uw toestemming
opvragen bij het archief van de Commissie Samson. U kunt ons hiervoor machtigen, door de machiging in te vullen op de
laatste pagina van het formulier.
Wij begrijpen dat het moeilijk kan zijn onderstaande vragen te beantwoorden. Voor de beoordeling van uw aanvraag is
het van belang dat u zo volledig mogelijk in uw eigen woorden opschrijft wat er is gebeurd.
4.2aIn welke periode/op welke
datum heeft het seksueel
misbruik plaatsgevonden?
4.2bHoe vaak heeft het seksueel
misbruik plaatsgevonden?
4.2cWie heeft deze handelingen
gepleegd?
4.2dWelke seksuele handelingen
hebben plaatsgevonden in de
instelling of het pleeggezin?
4.2e Was de instelling of pleegzorg
Nee
Ja, zijn er maatregelen genomen tegen het misbruik? En zo ja, wanneer?
organisatie op de hoogte van
het misbruik?
 Als u te weinig schrijfruimte heeft, schrijf uw aanvullingen dan op de achterzijde van dit formulier.
!
Stuur mee: steunbewijs van het seksueel misbruik. Bewijsstukken zijn bijvoorbeeld verklaringen van getuigen,
verklaringen van naasten die over het seksueel misbruik hebben gehoord, aangifte of melding bij de politie,
medische rapportages van arts of psycholoog, etc.
5 Gegevens instelling of pleeggezin
5.1
Waar heeft het seksueel
in een instelling misbruik plaatsgevonden?
U verbleef hier in het kader van:
Jeugdbeschermingsmaatregel (voogdij/OTS)
Straf/maatregel
Overig
Naam
Adres
Plaats
in een pleeggezin
Naam
Adres
Plaats
!
Stuur mee: steunbewijs van uw plaatsing in de instelling of het pleeggezin.
 Het Schadefonds zal een afschrift van uw aanvraag en bijlagen naar de instelling sturen. Uw contactgegevens zijn op
dit afschrift niet zichtbaar, wel uw naam en geboortedatum. De instelling kan vervolgens inhoudelijk op uw aanvraag
reageren. De instelling bepaalt ook of de beschuldigde in de procedure wordt betrokken.
Blad 2 van 4
6 Gegevens beschuldigde
geslacht
6.1Achternaam
6.2
Voorna(a)m(en)
6.3
Geboortedatum
m
dag
v
maandjaar
6.4Relatie van beschuldigde tot
aanvrager
6.5Indien relevant: functie
beschuldigde ten tijde van
seksueel misbruik
6.6
Is de beschuldigde overleden
Nee
dag
Ja
Onbekend
maandjaar
 Als er meer beschuldigden zijn, dan kunt u hun gegevens (naam/geboortedatum/relatie/functie/ wel of niet overleden) op
de achterzijde van dit formulier vermelden.
7 Aangifte of melding bij de politie
7.1Is er aangifte of melding gedaan
bij de politie van het seksueel
misbruik?
Nee  ga door naar vraag 8
Ja  ga naar vraag 7.2
7.2Plaats/gemeente aangifte of
melding
dag
7.3
maandjaar
Datum aangifte of melding
7.4Als de aangifte heeft geleid tot
een strafzaak, wat is hiervan het
parketnummer?
!
Stuur mee (indien aanwezig): een kopie van de aangifte, melding en/of vonnis.
8 Medische gegevens
8.1Heeft u over het seksueel
misbruik gesproken met een
huisarts, arts of psycholoog?
Nee  ga door naar vraag 9
8.2 Soort behandelaar
Huisarts
Ja  ga naar vraag 8.2
Arts
Psycholoog
Anders, namelijk:
8.3 Naam behandelaar
9 Gevolgen seksueel misbruik
9.1Wat voor invloed (psychisch,
lichamelijk en/ of financieel)
heeft het misbruik gehad op uw
verdere leven?
 Als u te weinig schrijfruimte heeft, schrijf uw aanvullingen dan op de achterzijde van dit formulier.
!
Blad 3 van 4
Stuur mee (indien aanwezig): een kopie van rapportages van behandelaars (bijvoorbeeld van uw huisarts, arts of
psycholoog).
10 Vergoeding
10.1Heeft u schadevergoedingen ont-
vangen voor de geleden schade
(bijvoorbeeld van de beschuldigde of een verzekering)?
Nee  ga door naar vraag 11
Ja  ga naar vraag 10.2
10.2Van welke persoon of organisatie
heeft u deze schadevergoeding
ontvangen?
10.3Welk bedrag heeft u
ontvangen?
10.4Voor welke schade is dit
ontvangen?
11 Ondertekening
 Als het slachtoffer jonger is dan 18 jaar of onder curatele staat, dan ondertekent de ouder, voogd of curator.
Ik verklaar dat deze aanvraag naar waarheid is ingevuld en dat een kopie van het identiteitsbewijs en steunbewijszijn bijgevoegd.
dag
maandjaar
Datum en plaats
Voorletters en achternaam
Handtekening
12 Machtiging
eeft u toestemming voor het
G
opvragen van uw melding?
Melding Commissie Samson
Als u een melding heeft gemaakt, maar hier geen afschrift van heeft, dan kan het Schadefonds uw melding met uw
toestemming opvragen bij het archief van de Commissie Samson.
Ja, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven om mijn melding van seksueel misbruik bij het archief van de
Commissie Samson op te vragen.
Nee, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven NIET om mijn melding van seksueel misbruik bij het archief van
de Commissie Samson op te vragen.
Geeft u toestemming voor het
gebruiken van informatie van uw
aanvraag?
Gebruik informatie voor aanvragen van andere slachtoffers
Uw aanvraag kan belangrijke informatie bevatten die het Schadefonds kan helpen om aanvragen van andere slachtoffers
te behandelen. Daarnaast kunnen aanvragen van andere slachtoffers belangrijke informatie bevatten voor uw aanvraag.
Wij willen u daarom vragen of we informatie uit uw aanvraag op een vertrouwelijke manier mee mogen nemen in het
behandelen van aanvragen van andere slachtoffers van seksueel misbruik. Op die manier is er voor u en voor de andere
slachtoffers mogelijk meer kans op een toekenning. Geeft u hiervoor uw toestemming?
Ja, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven om informatie uit mijn aanvraag in te zetten voor de aanvragen van
andere slachtoffers van seksueel misbruik.
Nee, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven NIET om informatie uit mijn aanvraag in te zetten voor de
aanvragen van andere slachtoffers van seksueel misbruik.
Blad 4 van 4
Aanvullingen
Nr. vraag
Aanvullingen
Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag
waar het antwoord bij hoort.

Download Report