Aanvraagformulier slachtoffer - Schadefonds Geweldsmisdrijven

Aanvraag
Tijdelijke regeling
Uitkering seksueel misbruik
De Tijdelijke regeling uitkering seksueel misbruik (hierna: Tijdelijke regeling) is
bedoeld voor slachtoffers van seksueel misbruik in jeugdzorginstellingen
en pleeggezinnen in de periode van 1 januari 1945 tot en met 31 december
2012, die ten tijde van het misbruik minderjarig waren. De Tijdelijke regeling
is voor slachtoffers die niemand kunnen of willen aanspreken op de geleden
schade. De pleger blijft bij deze regeling geheel buiten beeld.
SFG_618792 februari 2015
Om een beroep te doen op de Tijdelijke regeling dient u dit aanvraag
formulier in te vullen, te ondertekenen en samen met een kopie van uw
identiteitsbewijs en van het steunbewijs op te sturen naar het Schadefonds
Geweldsmisdrijven.
Steunbewijs bij uw aanvraag
U moet enig steunbewijs leveren van het misbruik.
Per aanvraag wordt vastgesteld of er voldoende steunbewijs is voor de
aannemelijkheid van de plaatsing en het seksueel misbruik.
Voorbeelden van dergelijk steunbewijs zijn:
• Bewijs van plaatsing in de instelling of het pleeggezin;
• Aangifte of melding bij politie;
• Vonnis van de rechtbank;
• Melding bij Commissie Samson;
• Verklaring van getuigen of andere slachtoffers;
•Verklaring van familie of vrienden, die op de hoogte waren van het
misbruik;
•Medische informatie waaruit het misbruik blijkt, zoals van een
psycholoog of huisarts;
•Voogdijregisterkaart;
• Uitreksel van de gemeente met daarop uw woonhistorie.
U kunt het steunbewijs opvragen bij de betreffende organisatie als u
hier nog niet over beschikt. Vindt u dat lastig of weet u niet wie u moet
benaderen? Slachtofferhulp Nederland kan u hierbij helpen. Onderaan deze
pagina vindt u hun telefoonnummer.
Wij kunnen opvragen
Misschien heeft u bij de Commissie Samson een melding gedaan van het
seksueel misbruik. Als u zelf een kopie van de melding heeft, kunt u deze
meesturen. Beschikt u zelf niet over een kopie dan kunt u ons machtigen
om uw melding op te vragen. Hiervoor kunt u de machtiging op de laatste
pagina van het formulier invullen en ondertekenen.
Als u met een behandelaar (arts of psycholoog) over het seksueel misbruik
heeft gesproken kunnen wij ook een verklaring van de behandelaar
opvragen. Hiervoor kunt u ons ook machtigen door de machtiging op de
laatste pagina van het formulier in te vullen.
Klaar met invullen?
Nadat u het formulier heeft ondertekend en het steunbewijs heeft
bijgevoegd stuurt u het naar:
Schadefonds Geweldsmisdrijven
Postbus 1947
2280 DX Rijswijk
Hulp nodig?
Heeft u hulp nodig bij het invullen van het formulier? Een medewerker
van Slachtofferhulp Nederland kan u daarbij ondersteunen.
Het telefoonnummer van Slachtofferhulp Nederland is: 0900-9999.
Ook kunt u met vragen terecht bij het Schadefonds Geweldsmisdrijven
zelf, via 070-4142000 en [email protected].
Op onze website www.schadefonds.nl vindt u meer informatie over de
regeling en de uitkering.
1 Aanvrager
 Hier vult u de gegevens in van degene voor wie de aanvraag wordt gedaan (slachtoffer)
geslacht
1.1Achternaam
1.2
m v
Voornamen voluit
dag
maandjaar
1.3Geboortedatum
1.4
Straat en huisnummer
1.5
Postcode en woonplaats
1.6Telefoonnummer(s)
1.7E-mail
1.8
Burgerservicenummer (BSN)
 Op welk bankrekeningnummer kunnen wij een eventuele uitkering overboeken?
1.9IBAN
1.10Naam bank
1.11Ten name van
!
Stuur mee (verplicht): kopie identiteitsbewijs.
2 Vertegenwoordiger
 Als het slachtoffer minderjarig is of onder curatele staat, moet hij/zij vertegenwoordigd worden door een ouder, voogd
of curator
geslacht
2.1
Voorletters en achternaam
2.2
Straat en huisnummer
2.3
Postcode en woonplaats
m v
2.4Telefoonnummer(s)
2.5E-mail
2.6
Burgerservicenummer (BSN)
!
Stuur mee (verplicht): kopie identiteitsbewijs vertegenwoordiger
3 Gemachtigde
 Wilt of kunt u zelf niet optreden in de aanvraagprocedure, dan kunt u iemand machtigen (bijvoorbeeld een familielid,
advocaat of medewerker van Slachtofferhulp Nederland). Alle correspondentie verloopt dan via deze persoon.
geslacht
3.1
Voorletters en achternaam
3.2
Naam bureau/kantoor
(indien van toepassing)
3.3
Straat en huisnummer
3.4
Postcode en woonplaats
3.5Telefoonnummer(s)
3.6E-mail
3.7Kenmerk
Blad 1 van 4
m v
4 Gegevens seksueel misbruik
Melding bij Commissie Samson
 De Commissie Samson deed onderzoek naar seksueel misbruik van minderjarigen die onder verantwoordelijkheid van
de overheid zijn geplaatst in instellingen en in pleeggezinnen. De Commissie ontving vele meldingen van slachtoffers van
seksueel misbruik.
4.1Heeft u bij de Commissie
Samson een officiële melding
gemaakt van het seksueel
misbruik?
Nee
Ja
 Indien ‘ja’:
Als u een afschrift heeft van uw melding bij de Commissie Samson, dan willen we deze graag ontvangen. Als u wel een
melding heeft gemaakt, maar hier geen afschrift van heeft, dan kan het Schadefonds uw melding met uw toestemming
opvragen bij het archief van de Commissie Samson. U kunt ons hiervoor machtigen, door de machiging in te vullen op de
laatste pagina van het formulier.
Wij begrijpen dat het moeilijk kan zijn onderstaande vragen te beantwoorden. Voor de beoordeling van uw aanvraag is
het van belang dat u zo volledig mogelijk in uw eigen woorden opschrijft wat er is gebeurd.
4.2aIn welke periode/op welke
datum heeft het seksueel
misbruik plaatsgevonden?
4.2bHoe vaak heeft het seksueel
misbruik plaatsgevonden?
4.2cWie heeft deze handelingen
gepleegd?
4.2dWelke seksuele handelingen
hebben plaatsgevonden in de
instelling of het pleeggezin?
 Als u te weinig schrijfruimte heeft, schrijf uw aanvullingen dan op de achterzijde van dit formulier.
!
Stuur mee: steunbewijs van het seksueel misbruik. Bewijsstukken zijn bijvoorbeeld verklaringen van getuigen,
verklaringen van naasten die over het seksueel misbruik hebben gehoord, aangifte of melding bij de politie,
medische rapportages van arts of psycholoog, etc.
5 Gegevens instelling of pleeggezin
5.1
Waar heeft het seksueel
in een instelling misbruik plaatsgevonden?
U verbleef hier in het kader van:
Jeugdbeschermingsmaatregel (voogdij/OTS)
Straf/maatregel
Overig
Naam
Adres
Plaats
in een pleeggezin
Naam
Adres
Plaats
!
Stuur mee: steunbewijs van uw plaatsing in de instelling of het pleeggezin
Blad 2 van 4
6 Gegevens pleger
 Het Schadefonds neemt voor uw aanvraag geen contact op met de pleger.
geslacht
6.1
Naam
m
v
6.2
Relatie van pleger tot aanvrager
6.3
Indien relevant: functie pleger
ten tijde van seksueel misbruik
 Als er meer plegers waren, dan kunt u hun gegevens (naam/relatie/functie) op de achterzijde van dit formulier
vermelden.
7 Aangifte of melding
7.1
Heeft u aangifte of melding
Nee  ga door naar vraag 8
gedaan bij de politie van het
seksueel misbruik?
Ja  ga naar vraag 7.2
7.2
Plaats/gemeente aangifte of
melding
dag
maandjaar
7.3
Datum aangifte of melding
7.4
Als de aangifte heeft geleid tot
een strafzaak, wat is hiervan het
parketnummer?
!
Stuur mee: een kopie van de aangifte, melding en / of vonnis
8 Medische gegevens
8.1Heeft u over het seksueel
misbruik gesproken met een
huisarts, arts of psycholoog?
Nee  ga door naar vraag 9
8.2 Soort behandelaar
Huisarts
Ja  ga naar vraag 8.2
Arts
Psycholoog
Anders, namelijk:
8.3 Naam behandelaar
8.4Werkadres
8.5Telefoonnummer
9 Vergoeding
9.1Heeft u schadevergoedingen
ontvangen voor de geleden
schade (bijvoorbeeld van de
pleger of een verzekering)?
9.2Van welke persoon of
organisatie heeft u deze
schadevergoeding ontvangen?
9.3Welk bedrag heeft u
ontvangen?
9.4Voor welke schade heeft u dit
ontvangen?
Blad 3 van 4
Nee  ga door naar vraag 10
Ja  ga naar vraag 9.2
10 Ondertekening
 Als het slachtoffer jonger is dan 18 jaar of onder curatele staat, dan ondertekent de ouder, voogd of curator.
Ik verklaar dat deze aanvraag naar waarheid is ingevuld en dat een kopie van het identiteitsbewijs en steunbewijs
zijn bijgevoegd.
dag
maandjaar
Datum en plaats
Voorletters en achternaam
Handtekening
11 Machtiging
eeft u toestemming voor het
G
opvragen van uw melding?
Melding Commissie Samson
Als u een melding heeft gemaakt, maar hier geen afschrift van heeft, dan kan het Schadefonds uw melding met uw
toestemming opvragen bij het archief van de Commissie Samson.
Ja, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven om mijn melding van seksueel misbruik bij het archief van de
commissie Samson op te vragen.
Nee, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven NIET om mijn melding van seksueel misbruik bij het archief van
de Commissie Samson op te vragen.
Geeft u toestemming voor het
opvragen van medische gegevens?
Opvragen medische gegevens
Bij de behandeling van uw aanvraag kan het nodig zijn dat het Schadefonds informatie wil opvragen bij uw
behandelaar(s). Het Schadefonds heeft deze informatie nodig om een goede beslissing te kunnen nemen op uw aanvraag.
Het Schadefonds gaat vertrouwelijk met deze informatie om.
Geeft u het Schadefonds toestemming om medische informatie op te vragen?
Ja, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven om medische informatie met betrekking tot mijn aanvraag op te
vragen bij bovengenoemde behandelaars
Nee, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven NIET om medische informatie met betrekking tot mijn
aanvraag op te vragen.
Geeft u toestemming voor het
gebruiken van informatie van uw
aanvraag?
Gebruik informatie voor aanvragen van andere slachtoffers
Uw aanvraag kan belangrijke informatie bevatten die het Schadefonds kan helpen om aanvragen van andere slachtoffers
te behandelen. Daarnaast kunnen aanvragen van andere slachtoffers belangrijke informatie bevatten voor uw aanvraag.
Wij willen u daarom vragen of we informatie uit uw aanvraag op een vertrouwelijke manier mee mogen nemen in het
behandelen van aanvragen van andere slachtoffers van seksueel misbruik. Op die manier is er voor u en voor de andere
slachtoffers mogelijk meer kans op een toekenning. Geeft u hiervoor uw toestemming?
Ja, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven om informatie uit mijn aanvraag in te zetten voor de aanvragen van
andere slachtoffers van seksueel misbruik.
Nee, ik machtig het Schadefonds Geweldsmisdrijven NIET om informatie uit mijn aanvraag in te zetten voor de
aanvragen van andere slachtoffers van seksueel misbruik.
Blad 4 van 4
Aanvullingen
Nr. vraag
Aanvullingen
Als u in het formulier te weinig schrijfruimte heeft kunt u dit blad gebruiken om uw antwoord af te maken. Verwijs naar het nummer van de vraag
waar het antwoord bij hoort.

Download Report