Dubbeld Assurantiën Hoofdstraat 156 2071 EM Santpoort-Noord T 023 – 538 85 11 F 023 – 538 86 11 SCHADE- AANGIFTEFORMULIER Maatschappij : Soort verzekering : Verzekeringnemer Naam : Adres : Postcode + plaats : Bedrijf : Giro/banknummer: Recht op aftrek BTW 1. Is deze schade reeds gemeld? Zo ja, wanneer en aan wie: 2. Bent u elders tegen deze schade verzekerd? Maatschappij : Zijn bepaalde voorwerpen apart verzekerd? Maatschappij : Polisnummer: □ loondienst □ zelfstandig □ ja □ nee □ ja □ nee □ ja □ nee Verzekerd bedrag € Verzekerd bedrag € □ ja □ nee Verzekerd bedrag € Polisnummer: □ ja □ nee (bijvoorbeeld sieraden, postzegels e.d.) 3. Schadedatum : Plaats/adres van de schade : Zijn er sporen van braak? Oorzaak van de schade : (zo nodig een situatieschets en/of toelichting op los blad toevoegen) 4. Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen: Merk, type, naam Frame en Aankoopmotornr. datum Aankoopbedrag € € € € Schatting v.d. schade € € € € € 1/3 Glas / kunststof x cm Is het glas gebroken en/of anderszins defect En zo ja, waaruit bestaat de beschadiging? Welke letter of buis is beschadigd? Werden er noodvoorzieningen aangebracht? Voor welk bedrag € Is het pand bewoond? 5. Is de schade herstelbaar? Zo ja, voor welk bedrag □ ja € □ enkel □ ja □ dubbel □ nee □ ja □ nee □ ja □ nee □ nee 6. Wie voert de reparatie uit? Naam : Adres : Pc+Woonplaats : Telefoon: Waar en wanneer kan de schade worden opgenomen? Is de reparatie reeds uitgevoerd? □ ja □ nee Voor welk bedrag € (Nota’s en/of reparatiebegrotingen bijvoegen) 7. (plezier-) vaartuigen Was het vaartuig □ varend onder zeil □ varend op de motor □ deelnemer aan wedstrijd □ verhuurd □ doorlopend bewoond □ gemeerd 8. Door wie werd de schade veroorzaakt? Naam : Adres : Pc+Woonplaats : In welke relatie staat deze tot u? Zijn er mede- schuldigen? □ ja □ nee Naam : Adres : Pc+Woonplaats : Waarmee werd de schade veroorzaakt? Waarmee was bovengenoemde bezig toen de schade werd veroorzaakt? 9. Bij welke instantie werd aangifte gedaan? (verklaringen bijvoegen a.u.b.) Telefoon: Geb. d.d. : Telefoon: Geb. d.d. : □ gemeente □ rijkspolitie Op welk bureau : Datum : 10. Wie waren getuige(n) van het gebeurde? Naam : Adres : Pc+Woonplaats : □ militaire politie Telefoon: Geb. d.d. : 2/3 Naam : Adres : Pc+Woonplaats : Telefoon: Geb. d.d. : 11.Kan de schade naar uw mening verhaald worden op een ander? Naam : Adres : Pc+Woonplaats : □ ja □ nee Telefoon: Waarom meent u dat? Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd? : Polisnummer : 12. Schade aan anderen (aansprakelijkheid) In welke hoedanigheid wordt u aansprakelijk gesteld Welke schade werd er toegebracht? Wie is de benadeelde: Naam : Adres : Pc+Woonplaats : Bank-/gironr : □ particulier □ bedrijfsmatig □ persoonlijk letsel □ materiële schade Telefoon: Geb. d.d. : In welke relatie staat u resp. tot veroorzaker: A.u.b. korte omschrijving van de aard van het letsel en/of de materiële schade: Waar bevindt zich de getroffene (naam van instelling) Is de benadeelde zelf tegen deze schade verzekerd? □ ja □ nee Bij welke maatschappij is deze daarvoor verzekerd? : Polisnummer : Is de schade bekend? Plaats □ ja Datum □ nee Handtekening verzekeringnemer/ verzekerde 3/3
© Copyright 2024 ExpyDoc
