BCC - M&M - New CNF - Purchase Protection NL

BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD – AANKOOPGARANTIE
SCHADE AANGIFTE FORMULIER
ALGEMENE GEGEVENS
Verzekeraar:
AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor
Pleinlaan, 11
B-1050 Brussel - België
: +32 2 739 96 50
: [email protected]
Houder van de Brussels Airlines MasterCard kaart (naam en adres):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nummer van de Brussels Airlines MasterCard kaart: ffff-ffxx-xxxx-xxxx
TYPE KAART: ______________________________________________________________
(veld voorbehouden voor AIG)
Verzekerde
•
Naam en voornaam: ___________________________________________________________
•
Adres:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
•
Graad van verwantschap met de titularis van Brussels Airlines MasterCard kaart:
____________________________________________________________________________
•
Geboortedatum: ff
/ ff / ffff
•
Telefoon privé / werk: __________________________________________________________
•
E-mail: _______________________________________________________________________
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
1/5
BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD – AANKOOPGARANTIE
SCHADE AANGIFTE FORMULIER
TERUGBETALING
Terugbetaling (cf. Polisvoorwaarden)
fff-fffffff-ff
•
Bankrekeningnummer:
•
SWIFT (BIC) :__________________________________________________________________
•
IBAN : _______________________________________________________________________
(International Banking Account Number)
•
Naam en adres van de bankinstelling: ______________________________________________
______________________________________________
Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke
bijvoegsels op te sturen naar AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor, Pleinlaan 11, 1050 Brussel
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
2/5
BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD – AANKOOPGARANTIE
SCHADE AANGIFTE FORMULIER
SCHADE
(in te vullen door de Brussels Airlines MasterCard kaarthouder)
•
Datum van betaling met de Brussels Airlines MasterCard kaart: ff/ff/ffff
•
Schadedatum: ff
•
Plaats en omstandigheden van de schade:
/ ff / ffff
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•
Omschrijving:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•
Mogelijkheden om compensatie te bekomen:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•
Bestaat er een recht van verhaal ten opzichte van een derde partij?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
•
Heeft U reeds enige actie ondernomen in die richting?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
3/5
BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD – AANKOOPGARANTIE
SCHADE AANGIFTE FORMULIER
Persoonsgegevens
Persoonsgegevens (hierna « Gegevens »), die aan de Verzekeraar worden meegedeeld, worden
verwerkt in overeenstemming met de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke
levenssfeer. Deze Gegevens zullen worden gebruikt met het oog op onder meer het beheer en het
gebruik van de diensten van de Verzekeraar, waaronder het evalueren van risico’s, het beheer en de
uitvoering van contracten, het beheer van schadedossiers en het voorkomen van misdrijven zoals
fraude, alsook teneinde de Verzekeraar toe te laten aan zijn wettelijke verplichtingen te voldoen. Met
oog op het verwezenlijken van deze doeleinden, en voor de goede dienstverlening, kan de
Verzekeraar de Gegevens meedelen aan andere vennootschappen van de groep waartoe hij behoort,
aan onderaannemers of partners. Deze vennootschappen, onderaannemers of partners kunnen zijn
gevestigd in landen buiten de Europese Economische Ruimte die niet noodzakelijk hetzelfde
beschermingsniveau bieden als België. De Verzekeraar zal voorzorgsmaatregelen nemen om de
veiligheid van de Gegevens zo goed mogelijk te verzekeren.
In zoverre de Verzekeraar gevoelige Gegevens verwerkt, worden deze enkel toegankelijk gemaakt,
voor zover noodzakelijk, aan onder meer schadedossierbeheerders, risico-analysten, onderschrijvers
en de juridische dienst. De volledige lijst en meer algemeen het volledige Privacy beleid van de
Verzekeraar vindt U op www.aig.be/be-privacy-policy.
Overeenkomstig de wet beschikt de betrokkene over het recht op toegang, wijziging of (in geval van
legitieme redenen) verzet met betrekking tot de verwerking van zijn Gegevens. Om gebruik te maken
van deze rechten, kan de betrokkene de Verzekeraar (AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor)
schriftelijk contacteren op het adres Pleinlaan 11, 1050 Brussel.
Betrokkene geeft hierbij, voor zoveel als nodig, toestemming voor de overdracht en verwerking van de
Gegevens zoals hierboven beschreven, in het bijzonder voor eventuele gevoelige gegevens (zoals
betreffende zijn gezondheid).
Door ondertekening van dit formulier, verleent u overigens uw instemming aan de raadgevend
geneesheer zoals aangesteld door de Verzekeraar om medische informatie (inclusief omtrent
doodsoorzaak) te verkrijgen van de behandelende geneeshe(e)r(en) en staat u eveneens een
eventueel medisch onderzoek toe.
Verklaring van de verzekerde
Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te
hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen.
Datum + handtekening van de verzekerde
Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke
bijvoegsels op te sturen naar AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor, Pleinlaan 11, 1050 Brussel
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
4/5
BRUSSELS AIRLINES MASTERCARD – AANKOOPGARANTIE
SCHADE AANGIFTE FORMULIER
OMSCHRIJVING VAN HET OF DE DESBETREFFENDE GOED(EREN)
Aankoopdatum
Handelaar (1)
Aankoopprijs
Omschrijving (merk, model & serienummer)
(1) Gelieve naam en adres van de handelaar te vermelden waar U ieder goed aangeeft die deel
uitmaakt van deze schadeaangifte.
BEWIJSDOCUMENTEN
Bij te voegen documenten:
•
factuur of kasticket of een andere bewijsstuk voor het identificeren van het verzekerde goed, zijn
prijs en de aankoopdatum of leveringsdatum,
•
kopie van de uitgavenstaat als bewijs van het debiteren van de aankoopprijs van het verzekerde
goed door middel van het gebruik van de Brussels Airlines MasterCard kaart;
•
in geval van gekwalificeerde diefstal: kopie van proces-verbaal, alsook elk ander bewijsstuk van
de feiten, zoals een factuur van de slotenmaker, de verklaring van uw verzekeraar alle risico’s
woning, een medisch attest of een getuigenis (schriftelijke verklaring, gedateerd en ondertekend
door de getuige zelf, met vermelding van zijn naam en voornaam, adres en beroep, vergezeld
van een fotokopie van zijn identiteitskaart);
•
in geval van accidentele schade: het origineel van het bestek van de herstelling of van de factuur
van de herstelling van het verzekerde goed, of verklaring van de verkoper of hersteller met
precisering van de aard van de schade en bevestiging dat het verzekerde goed onherstelbaar is
Verklaring van de Verzekerde
Ondergetekende verklaart dat hogervermeld overzicht volledig en juist is, enkel en alleen betrekking
heeft op de schade en dat de kosten niet bij een andere maatschappij werden ingediend.
Ondergetekende geeft hierbij de toelating om de kosten te verhalen op een aansprakelijke derde.
Datum + handtekening van de kaarthouder
Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke
bijvoegsels op te sturen naar AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor, Pleinlaan 11, 1050 Brussel
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
5/5

Download Report