Reisannulering [PDF, 216,62 Kb]

ARGENTA SPAARBANK
Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 1 op 7)
Polisnummer 2.040.147
ALGEMENE GEGEVENS
Verzekeraar :
AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor
Schadebeheerder :
AIG Europe Limited, Belgisch bijkantoor
Claims Department
Pleinlaan, 11
1050 Brussel - België
 : +32 2 739 91 04
 : [email protected]
Kaartuitgever :
Argenta Spaarbank nv
Belgiëlei 49-53
2018 Antwerpen
Kaarthouder (naam en adres) :
__________________________________________________________________________
________
__________________________________________________________________________
________
Nummer van de MasterCard Gold Kaart : -XX-XXXX-
Verzekerde en reis :

Naam en voornaam :
___________________________________________________________

Adres :
_____________________________________________________________________
__
_____________________________________________________________________
________

Graad van verwantschap met de titularis van de kaart:
_____________________________________________________________________
_______

Geboortedatum:  /  / 

Telefoon privé / werk :
__________________________________________________________
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
1/7
ARGENTA SPAARBANK
Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 2 op 7)
Polisnummer 2.040.147

E-mail :
_____________________________________________________________________
__

Land van domicilie :
____________________________________________________________

Vertrek op:  /  / 
__________________

Terug op:  /  / 
___________________


 Privé

Aantal reizigers + graad van verwantschap met de titularis van de kaart:
_____________________________________________________________________
_______
_____________________________________________________________________
_______
_____________________________________________________________________
_______
TERUGBETALING
Terugbetaling (cf. Polisvoorwaarden), gelieve uw bankgegevens van uw rekening bij
Argenta Spaarbank te vermelden.
Argenta Spaarbank nv
SWIFT (BIC) : ARSPBE22
IBAN : BE---
(International Banking Account Number)
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
2/7
ARGENTA SPAARBANK
Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 3 op 7)
Polisnummer 2.040.147
SCHADE
(in te vullen door de kaarthouder)

Datum van betaling met de kaart:  /  / 

Schadedatum:  /  / 

Plaats en omstandigheden van de schade :
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________

Omschrijving :
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________

Mogelijkheden om compensatie te bekomen :
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________

Bestaat er een recht van verhaal ten opzichte van een derde partij?
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
3/7
ARGENTA SPAARBANK
Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 4 op 7)
Polisnummer 2.040.147
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________

Heeft U reeds enige actie ondernomen in die richting?
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
___________________________________________________________________
________
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
4/7
ARGENTA SPAARBANK
Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 5 op 7)
Polisnummer 2.040.147
Bescherming van de persoonsgegevens: Persoonsgegevens (hierna « Gegevens »), die aan
de Verzekeraar worden meegedeeld, worden verwerkt in overeenstemming met de wet van
8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer. Deze Gegevens zullen
worden gebruikt met het oog op onder meer het beheer en het gebruik van de diensten van
de Verzekeraar, waaronder het evalueren van risico’s, het beheer en de uitvoering van
contracten, het beheer van schadedossiers en het voorkomen van misdrijven zoals fraude,
alsook teneinde de Verzekeraar toe te laten aan zijn wettelijke verplichtingen te voldoen. Met
oog op het verwezenlijken van deze doeleinden, en voor de goede dienstverlening, kan de
Verzekeraar de Gegevens meedelen aan andere vennootschappen van de groep waartoe hij
behoort, aan onderaannemers of partners. Deze vennootschappen, onderaannemers of
partners kunnen zijn gevestigd in landen buiten de Europese Economische Ruimte die niet
noodzakelijk hetzelfde beschermingsniveau bieden als België, maar, in deze hypothese heeft
de verzekeraar alle noodzakelijke maatregelen genomen en zal deze blijven nemen (door
middel van een conventie) teneinde een adequaat niveau van bescherming te garanderen,
en een juridische zekerheid te bieden aan de Verzekeringsnemer.
In zoverre de Verzekeraar gevoelige Gegevens verwerkt, worden deze enkel toegankelijk
gemaakt, voor zover noodzakelijk, aan onder meer schadedossierbeheerders, risicoanalysten, onderschrijvers en de juridische dienst. De volledige lijst en meer algemeen het
volledige Privacy beleid van de Verzekeraar vindt U op www.aig.be/be-privacy-policy.
Overeenkomstig de wet beschikt de betrokkene over het recht op toegang, wijziging of (in
geval van legitieme redenen) verzet met betrekking tot de verwerking van zijn Gegevens.
Om gebruik te maken van deze rechten, kan de betrokkene de Verzekeraar (AIG Europe
Limited, Belgisch bijkantoor) schriftelijk contacteren op het adres Pleinlaan 11, 1050 Brussel.
Betrokkene geeft hierbij, voor zoveel als nodig, toestemming voor de overdracht en
verwerking van de Gegevens zoals hierboven beschreven, in het bijzonder voor eventuele
gevoelige gegevens (zoals betreffende zijn gezondheid).
Door ondertekening van dit formulier, verleent u overigens uw instemming aan de
raadgevend geneesheer zoals aangesteld door de Verzekeraar om medische
informatie (inclusief omtrent doodsoorzaak) te verkrijgen van de behandelende
geneeshe(e)r(en) en staat u eveneens een eventueel medisch onderzoek toe.
Verklaring van de verzekerde
Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de
waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze
schade te hebben verzwegen.
Datum + handtekening van de verzekerde
Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de
onkostennota's en de nodige bewijsstukken.
Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke
bijvoegsels op te sturen per post, per email of per fax naar de Schadebeheerder.
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
5/7
ARGENTA SPAARBANK
Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 6 op 7)
Polisnummer 2.040.147
BEWIJSDOCUMENTEN
Datum van reservatie: 
Datum van annulatie: 
/  / 
/  / 
Totaal bedrag van de annulatiekosten: ., €
(zie “kostenberekening annulatie / onderbreking” op de volgende pagina)
Bij te voegen documenten:
- In alle gevallen:
 het boekingsbewijs,
 het bewijs van betaling met de Kaart,
 het bewijs van de annulering (bij annulering van de reis)
 de verklaring van het reisbureau betreffende het aantal niet-gebruikte dagen (bij
onderbreking van de reis).
- Bij overlijden:
 het certificaat van overlijden.
- Bij Ziekte:
 het medisch attest.
- Bij Ernstige materiële schade:
 een bewijsstuk van de plaatselijke overheid (PV, verklaring van de brandweer, enz.).
- Bij diefstal van Identiteitsdocumenten door agressie of met braak:
 een kopie van de verklaring aan de politie en het nummer van het proces-verbaal.
Verklaring van de verzekerde
Ondergetekende verklaart de vragen naar beste weten, juist en overeenkomstig de
waarheid te hebben beantwoord en geen bijzonderheden met betrekking tot deze
schade te hebben verzwegen.
Datum + handtekening van de verzekerde
Behandeling van uw dossier kan na ontvangst van een volledige ingevulde schadeaangifte, de
onkostennota's en de nodige bewijsstukken.
Gelieve ons zo spoedig mogelijk het volledig ingevuld document samen met de andere noodzakelijke
bijvoegsels op te sturen per post, per email of per fax naar de Schadebeheerder.
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
6/7
ARGENTA SPAARBANK
Reisannulatie – Schade Aangifte Formulier (Pagina 7 op 7)
Polisnummer 2.040.147
KOSTENBEREKENING ANNULATIE / ONDERBREKING
OMSCHRIJVING
BEREKENING
BEWIJSSTUKKEN
TICKETING
Terugbetaalbaar waar
aangekocht (*)
Wijzigbaar
Geen annulatiekosten
Rebooking Fee
€ ……………………..
Niet terugbetaalbaar/
Niet wijzigbaar
Kostprijs tickets
€…...…….......………...
Betalingsbewijs
Originele tickets of
print e-ticket
VERBLIJF
A) Totaal verblijfskost
Annulatie voor vertrek
= € ...............................
(A – B)
B) Bedrag terugbetaald door
= € .……….…………….
Attest verhuurder
verhuurder (*) = €
.......................
Annulatie tijdens verblijf
(A x B)
C
= € .......………………..
A) Aantal overblijvende volledige
dagen na vervroegde
Attest verhuurder of
terugkeer/repatriëring: ..........
B) Totaal betaalde verblijfskost
= € ...............................
andere
stavingsdocumenten
C) voor .......... verblijfsdagen
PACKAGE
(vervoer & verblijf)
(A – B)
= € .……….……………
A) Totaal prijs van de package:
€ ........................
Originele
B) Bedrag terugbetaald door
reisagentschap (*) :
annulatiebevestiging
€ .........................
(*) AUB zich wenden tot verhuurder / reisagentschap voor het bekomen van terugbetaling van
kosten en luchthaventaksen (in geval van annulering van een vlucht)
AIG Europe Limited. Vennootschap naar Engels recht. Vennootschapsnummer: 01486260.
Maatschappelijke zetel: The AIG Building, 58 Fenchurch Street, Londen EC3M 4AB, Verenigd Koninkrijk.
Belgisch bijkantoor gevestigd te Pleinlaan 11, 1050 Brussel, België.
Tel: (+32) (0) 2739 9000
RPR Brussel – BTW n° 0847.622.919
Rekeningnummer: 570-1210370-62 - IBAN: BE51 5701 2103 7062 - BIC: CITIBEBX bij Citibank
U vindt onze Privacy Policy op www.aig.be/be-privacy-policy
© 2014 AIG Europe Limited - All rights reserved
7/7

Download Report